Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2023

Câncer de testículo: investigação, estadiamento e tratamento inicial

Gabarito: letra B. Frente à suspeita de neoplasia testicular, a ultrassonografia (US) transescrotal é o exame de imagem inicial obrigatório, sendo o método de escolha para caracterizar a lesão e guiar a conduta — conforme a conduta urológica padrão. As demais alternativas trazem erros conceituais importantes: marcadores normais não excluem câncer, a ressonância não é rotina, a prótese pode ser colocada na orquiectomia e a biópsia contralateral não é realizada antes da orquiectomia.

O câncer de testículo é a neoplasia maligna sólida mais comum em homens jovens (15 a 35 anos), e sua apresentação típica é justamente a do paciente do enunciado: aumento do volume testicular, massa endurecida e indolor, evoluindo ao longo de semanas a meses. O diagnóstico diferencial inclui hidrocele, varicocele, cisto de epidídimo, hérnia inguinal, torção e orquiepididimite — mas a presença de massa sólida intratesticular à ultrassonografia é o achado que define a suspeita oncológica e impõe a orquiectomia inguinal radical como procedimento diagnóstico e terapêutico padrão.

A investigação começa com a ultrassonografia transescrotal de alta frequência, que distingue lesões intratesticulares (sólidas, hipoecoicas, suspeitas de malignidade) de lesões extratesticulares (cistos de epidídimo, hidrocele, varicocele — geralmente benignas). A US é o exame inicial de escolha por ser amplamente disponível, de baixo custo, sem radiação ionizante e com alta sensibilidade para caracterizar a lesão. A ressonância magnética, embora tenha excelente resolução de partes moles, não é empregada rotineiramente na suspeita inicial — fica reservada para casos selecionados, como tumores ocultos ou avaliação de extensão local em situações específicas.

Os marcadores tumorais séricos — alfafetoproteína (AFP), fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) e lactato desidrogenase (LDH) — são fundamentais no estadiamento e no monitoramento, mas marcadores normais não excluem câncer de testículo. Cerca de 10 a 20% dos tumores de células germinativas não produzem marcadores elevados, e mesmo seminomas puros podem ter marcadores normais. Por isso, a suspeita clínica e ultrassonográfica prevalece sobre a dosagem sérica.

O tratamento inicial do câncer de testículo é cirúrgico: a orquiectomia inguinal radical (retirada do testículo, epidídimo e cordão espermático até o anel inguinal interno) é o padrão-ouro, tanto para diagnóstico definitivo quanto para tratamento do tumor primário. A via inguinal é obrigatória — a abordagem transescrotal é contraindicada pelo risco de semeadura tumoral no escroto e alteração do padrão de disseminação linfática. A colocação de prótese testicular no mesmo ato cirúrgico é possível e segura, com baixo risco de extrusão, sendo uma opção estética importante para o paciente jovem. A biópsia do testículo contralateral não é realizada rotineiramente antes da orquiectomia; ela é indicada em situações específicas, como suspeita de tumor bilateral ou em pacientes com alto risco (criptorquidia bilateral, atrofia severa), mas não como etapa obrigatória da investigação inicial.

O estadiamento é feito após a orquiectomia, com dosagem dos marcadores tumorais (AFP, β-hCG, LDH) e exames de imagem para pesquisa de metástases: tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve (para avaliar linfonodos retroperitoneais, principal via de disseminação) e TC ou radiografia de tórax. O câncer de testículo é dividido em estágio I (localizado ao testículo), estágio II (acometimento de linfonodos retroperitoneais) e estágio III (metástases a distância ou marcadores persistentemente elevados após a orquiectomia).

Guarde o fluxo diagnóstico e terapêutico: suspeita clínica → US transescrotal → marcadores tumorais → orquiectomia inguinal radical → estadiamento com TC e marcadores pós-operatórios. É exatamente nessa sequência que as alternativas se dividem: a correta reconhece o papel da US como exame inicial, enquanto as incorretas invertem ou distorcem etapas desse fluxo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que marcadores séricos normais descartam câncer de testículo. Erro grave: os marcadores tumorais (AFP, β-hCG, LDH) são úteis no estadiamento e monitoramento, mas não têm sensibilidade de 100% — uma parcela significativa dos tumores de células germinativas, especialmente seminomas puros, pode apresentar marcadores normais. A suspeita diagnóstica se baseia na clínica (massa endurecida e indolor) e na ultrassonografia; marcadores normais não excluem malignidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia transescrotal é o exame de imagem inicial de escolha frente à suspeita de neoplasia testicular. Ela confirma a presença de lesão sólida intratesticular, distingue de lesões extratesticulares benignas e orienta a decisão de orquiectomia inguinal. É o primeiro passo da investigação, antes mesmo dos marcadores tumorais e da TC de estadiamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética, embora tenha alta sensibilidade para partes moles, não é empregada rotineiramente na suspeita inicial de câncer de testículo. O exame inicial é a ultrassonografia; a RM fica reservada para casos selecionados (tumor oculto, avaliação de extensão local em situações específicas), não como método de triagem. A alternativa confunde o papel da RM com o da US.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colocação de prótese testicular pode e deve ser oferecida no momento da orquiectomia, com baixo risco de extrusão e excelente resultado estético, importante para a autoestima do paciente jovem. Não há contraindicação absoluta; a decisão é compartilhada com o paciente, respeitando suas preferências. A alternativa inventa um risco elevado que não corresponde à prática urológica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A biópsia do testículo contralateral não é realizada rotineiramente antes da orquiectomia. Ela é indicada em situações específicas de alto risco (tumor bilateral, criptorquidia bilateral, atrofia severa, suspeita de carcinoma in situ), mas não faz parte da investigação inicial padrão. A conduta correta é a orquiectomia inguinal radical do testículo acometido, sem biópsia contralateral de rotina.

Gabarito: letra B