Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome Hemofagocítica (SHF): aspectos clínicos e laboratoriais

Gabarito: letra E. A Síndrome Hemofagocítica (SHF) — também chamada de síndrome de ativação macrofágica — é uma condição grave de hiperinflamação, e um dos seus achados laboratoriais característicos é a diminuição ou ausência da atividade das células natural killer (NK), que faz parte dos critérios diagnósticos da doença. As demais alternativas distorcem os achados clínicos e laboratoriais da síndrome, trocando valores, sinais e a direção das alterações.

A SHF é uma síndrome clínica resultante da ativação excessiva e desregulada do sistema imunológico, com proliferação e ativação de macrófagos e linfócitos T, levando a uma tempestade de citocinas. Essa hiperativação causa dano tecidual e disfunção de múltiplos órgãos. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos e laboratoriais, que incluem febre, esplenomegalia, citopenias (geralmente afetando duas ou mais linhagens), hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, ferritina elevada, hemofagocitose na medula óssea, baixa ou ausente atividade das células NK e níveis elevados de CD25 solúvel (receptor de interleucina-2).

A fisiopatologia envolve a falha na citotoxicidade das células NK e dos linfócitos T citotóxicos, que não conseguem eliminar adequadamente as células apresentadoras de antígeno e os macrófagos ativados. Isso leva a uma ativação macrofágica persistente e à produção excessiva de citocinas pró-inflamatórias, como interferon-gama, fator de necrose tumoral alfa e interleucinas. O resultado é a hemofagocitose — a fagocitose de hemácias, leucócitos e plaquetas pelos macrófagos — e as manifestações clínicas da síndrome.

Na prática clínica, a SHF pode ser primária (genética, geralmente em crianças) ou secundária (associada a infecções, malignidades, doenças autoimunes ou imunossupressão). O reconhecimento precoce é crucial, pois a mortalidade é alta sem tratamento. O tratamento inclui imunossupressão (como corticosteroides, ciclosporina, etoposídeo) e, em casos refratários, transplante de medula óssea.

A pegadinha central desta questão é a inversão dos achados laboratoriais: a banca troca a direção das alterações (elevação vs. diminuição) e os valores de referência. O candidato precisa memorizar que, na SHF, há elevação de ferritina, triglicerídeos e CD25 solúvel, e diminuição de fibrinogênio e da atividade das células NK. Além disso, a febre e a esplenomegalia são achados comuns, não raros, e a ferritina costuma estar muito elevada (geralmente acima de 500 ng/mL, frequentemente > 10.000 ng/mL), não entre 100 e 150 ng/mL.

Guarde a fronteira entre o que aumenta e o que diminui na SHF: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que febre, esplenomegalia e hepatite são condições "pouco comuns". Na SHF, febre alta e persistente e esplenomegalia são achados frequentes e fazem parte dos critérios diagnósticos clínicos. A hepatite (elevação de transaminases) também é comum, refletindo o envolvimento hepático pela infiltração de linfócitos e macrófagos ativados. A alternativa inverte a frequência: o que é comum é apresentado como raro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que alteração renal com anúria é frequente e causa comum de terapia substitutiva. Embora a disfunção de múltiplos órgãos possa ocorrer na SHF grave, a anúria não é um achado frequente nem uma causa comum de terapia renal substitutiva (diálise) nessa síndrome. A injúria renal aguda pode ocorrer, mas não é uma característica proeminente ou critério diagnóstico. A alternativa superestima a frequência e a gravidade do comprometimento renal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a ferritina sérica entre 100 e 150 ng/mL faz parte dos critérios diagnósticos. Na SHF, a ferritina está marcadamente elevada, sendo um dos critérios diagnósticos mais sensíveis e específicos. Os valores típicos são acima de 500 ng/mL, e frequentemente ultrapassam 10.000 ng/mL. O valor de 100–150 ng/mL está dentro da faixa normal ou levemente elevado, não sendo compatível com o diagnóstico. A alternativa usa um valor de ferritina que não corresponde à elevação esperada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que há elevação dos triglicerídeos e do fibrinogênio. Na SHF, há elevação dos triglicerídeos (hipertrigliceridemia) — isso está correto —, mas o fibrinogênio está diminuído (hipofibrinogenemia), não elevado. A hipofibrinogenemia ocorre devido ao consumo de fatores de coagulação pela ativação macrofágica e pela coagulopatia associada. A alternativa acerta o triglicerídeo, mas erra a direção do fibrinogênio, misturando os dois achados.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que pacientes com SHF cursam com diminuição ou ausência da atividade das células natural killer (NK). Isso está correto e é um dos critérios diagnósticos da síndrome. A baixa atividade citotóxica das células NK é um achado central na fisiopatologia da SHF, refletindo a incapacidade de controlar a ativação imune. Esse achado é avaliado em laboratórios especializados e faz parte dos critérios diagnósticos estabelecidos.

Gabarito: letra E