Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome nefrótica: complicações e o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea

Gabarito: letra B. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é a complicação mais provável neste caso, pois o paciente com síndrome nefrótica apresenta risco aumentado para infecções, e o quadro clínico de febre, dor abdominal intensa, vômitos, descompressão brusca dolorosa e oligúria é clássico de PBE. A síndrome nefrótica cursa com hipogamaglobulinemia, perda de fatores do complemento e edema da parede intestinal, o que predispõe à translocação bacteriana e à infecção do líquido ascítico.

A síndrome nefrótica é uma glomerulopatia caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/24h em adultos, ou >40 mg/m²/h em crianças), hipoalbuminemia (<3,5 g/dL), edema e hiperlipidemia. A perda urinária de proteínas não se restringe à albumina: há também perda de imunoglobulinas (hipogamaglobulinemia), fatores do complemento (como a properdina e o fator B), antitrombina III, proteína S e proteína de ligação da vitamina D. Essas perdas explicam as principais complicações da doença: infecções, fenômenos tromboembólicos, deficiência de vitamina D e anemia ferropriva.

A peritonite bacteriana espontânea é a infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirúrgico evidente. Na criança nefrótica, a PBE é uma complicação clássica e temida, especialmente durante as recaídas ou em pacientes com ascite. O quadro típico é de febre, dor abdominal difusa, vômitos, diarreia e, ao exame físico, sinais de peritonite, como a descompressão brusca dolorosa (sinal de Blumberg). A oligúria referida pela mãe pode ser consequência da depleção volêmica (por vômitos e redução da ingesta) ou da própria infecção, que pode precipitar uma lesão renal aguda. O diagnóstico é confirmado por paracentese com análise do líquido ascítico (contagem de neutrófilos >250 células/mm³), e o tratamento é feito com antibioticoterapia empírica, geralmente cefalosporina de terceira geração.

As complicações da síndrome nefrótica podem ser divididas em quatro grandes grupos: infecciosas, tromboembólicas, renais e metabólicas. As infecciosas são as mais comuns na infância, sendo a PBE a mais característica. As tromboembólicas (trombose de veia renal, tromboembolismo pulmonar) são mais frequentes em adultos e em pacientes com albumina muito baixa (<2,0 g/dL) e proteinúria maciça (>10 g/24h). As renais incluem a insuficiência renal aguda e a necrose tubular aguda. As metabólicas incluem hipotireoidismo (por perda de globulina ligadora de tiroxina), deficiência de vitamina D e anemia ferropriva.

A pegadinha desta questão está em associar a dor abdominal intensa com descompressão brusca a um abdome agudo cirúrgico (como apendicite), quando, na verdade, o contexto de síndrome nefrótica em criança aponta fortemente para a PBE. A banca também explora a confusão entre as complicações tromboembólicas (trombose de veia renal, TEP) e as infecciosas, que são as mais prevalentes na faixa etária pediátrica. O raciocínio clínico deve priorizar a complicação mais provável e mais comum, não a mais grave ou a mais específica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia viral é uma infecção respiratória que pode ocorrer em qualquer criança, mas o quadro clínico apresentado — dor abdominal intensa com descompressão brusca, vômitos e oligúria — não é compatível com pneumonia como complicação principal da síndrome nefrótica. A pneumonia viral cursaria com sintomas respiratórios (tosse, taquipneia, desconforto respiratório), não com abdome agudo. Embora a criança nefrótica tenha risco aumentado para infecções em geral, a apresentação clínica aqui é de peritonite, não de pneumonia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A peritonite bacteriana espontânea é a complicação infecciosa mais característica da síndrome nefrótica, especialmente em crianças. O quadro de febre, dor abdominal intensa, vômitos, descompressão brusca dolorosa e oligúria em paciente nefrótico é clássico de PBE. A hipogamaglobulinemia, a deficiência de complemento e o edema da parede intestinal favorecem a translocação bacteriana e a infecção do líquido ascítico. O diagnóstico é clínico-laboratorial (paracentese com neutrófilos >250/mm³) e o tratamento é antibioticoterapia empírica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A trombose venosa renal é uma complicação tromboembólica da síndrome nefrótica, mais comum em adultos, em pacientes com albumina sérica <2,0 g/dL e proteinúria >10 g/24h. O quadro típico inclui dor lombar ou flanco, hematúria macroscópica e piora da função renal, podendo ser assintomática. No caso apresentado, a dor abdominal difusa com descompressão brusca e febre não é o padrão da trombose venosa renal, que cursa mais com dor lombar unilateral e hematúria. Além disso, a criança está em remissão há 6 meses, o que reduz o risco trombótico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma complicação grave da síndrome nefrótica, mas é menos comum que as infecções, especialmente em crianças. O quadro clínico de TEP inclui dor torácica, dispneia súbita, taquipneia, hipoxemia e, em casos graves, instabilidade hemodinâmica. O paciente do caso apresenta dor abdominal intensa com descompressão brusca, febre e vômitos — sintomas que não são compatíveis com TEP. A ausência de sintomas respiratórios agudos e a presença de sinais peritoneais afastam essa hipótese como a mais provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo clínico é uma complicação metabólica rara da síndrome nefrótica, decorrente da perda urinária de globulina ligadora de tiroxina (TBG). O quadro clínico inclui fadiga, ganho de peso, constipação, pele seca e intolerância ao frio — sintomas crônicos e inespecíficos, totalmente incompatíveis com o quadro agudo de dor abdominal, febre e descompressão brusca apresentado. O hipotireoidismo não explica a dor abdominal intensa nem os sinais peritoneais.

Gabarito: letra B — a peritonite bacteriana espontânea é a complicação mais provável da síndrome nefrótica neste caso, pelo quadro clínico clássico de febre, dor abdominal com descompressão brusca e o contexto de imunossupressão relativa da doença.