Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) na infância

Gabarito: letra C. Na criança, as apneias obstrutivas são mais frequentes e mais prolongadas durante o sono REM, fase em que há maior hipotonia da musculatura dilatadora da faringe, o que favorece o colapso das vias aéreas superiores. Essa é uma característica fisiopatológica bem estabelecida da SAOS pediátrica, e é exatamente o que a alternativa C afirma.

A SAOS é um distúrbio respiratório do sono caracterizado por episódios repetidos de obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em apneias, hipopneias, dessaturação de oxigênio e fragmentação do sono. Na criança, as causas mais comuns são a hipertrofia adenoamigdaliana e a rinite alérgica, como no caso da paciente, que também apresenta hiperatividade diurna — um sintoma clássico de privação de sono na infância, muitas vezes confundido com TDAH.

A fisiopatologia envolve a redução do calibre da orofaringe por fatores estruturais (amígdalas grandes, adenoides volumosas, obesidade) e funcionais (diminuição do tônus muscular durante o sono). Durante o sono REM, há uma hipotonia fisiológica mais acentuada da musculatura esquelética, incluindo os músculos dilatadores da faringe, o que torna o colapso mais provável e as apneias mais duradouras. Além disso, o sono REM é mais frequente na segunda metade da noite, o que explica a maior ocorrência de eventos nesse período.

O diagnóstico é clínico e confirmado pela polissonografia, que mede o índice de apneia-hipopneia (IAH). Na criança, considera-se patológico um evento respiratório obstrutivo com duração mínima de 5 segundos (no adulto, 10 segundos). A oximetria noturna pode ser um exame de triagem, mas não é suficiente para o diagnóstico, pois não detecta hipopneias nem despertares. O tratamento de primeira linha na criança com hipertrofia adenoamigdaliana é a adenoidectomia/amigdalectomia, além do controle de fatores como obesidade e rinite.

A banca explora aqui o conhecimento das particularidades da SAOS pediátrica, que diferem do adulto em vários aspectos: a duração mínima dos eventos, a relação com o sono REM, as consequências (déficit de aprendizagem, hiperatividade, puberdade precoce) e a importância da obesidade como fator de risco. Vamos analisar cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "a ocorrência de uma apneia obstrutiva requer dessaturação de oxigênio, podendo ser analisada pela oximetria noturna". O erro está em dizer que a dessaturação é requisito para caracterizar a apneia. Na definição de apneia, o que importa é a interrupção do fluxo aéreo por um período mínimo (5s na criança, 10s no adulto), independentemente de haver dessaturação. A dessaturação é uma consequência frequente, mas não obrigatória. Além disso, a oximetria noturna é um exame de triagem, não o padrão-ouro; a polissonografia é o exame que confirma o diagnóstico, pois avalia fluxo, esforço respiratório, dessaturação e despertares.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a SAOS é caracterizada por "períodos superiores a 20 segundos de obstrução completa das vias aéreas". O erro está no tempo mínimo: na criança, o evento obstrutivo é considerado patológico a partir de 5 segundos (no adulto, 10 segundos). Não há um critério de 20 segundos. A banca troca o valor correto por um número maior, provavelmente para confundir o candidato que não memorizou os critérios pediátricos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que "as apneias obstrutivas em crianças são mais frequentes e mais prolongadas durante o sono REM". Isso está correto. Durante o sono REM, há uma hipotonia fisiológica mais acentuada da musculatura esquelética, incluindo os músculos dilatadores da faringe (genioglosso, etc.), o que aumenta a susceptibilidade ao colapso das vias aéreas superiores. Além disso, o sono REM predomina na segunda metade da noite, e os eventos obstrutivos tendem a ser mais longos nessa fase. Essa é uma característica bem documentada na literatura sobre SAOS pediátrica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "puberdade precoce e dificuldades de aprendizagem podem ser observados em crianças em idade escolar com episódios de apneias". O erro está em "puberdade precoce". As consequências da SAOS na infância incluem atraso do crescimento (por alteração do eixo GH/IGF-1), dificuldades de aprendizagem, hiperatividade, déficit de atenção e alterações cardiovasculares. A puberdade precoce não é uma consequência típica; na verdade, o que se observa é atraso puberal em casos graves. A banca troca "atraso" por "precoce".

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "diferentemente do paciente adulto, o sobrepeso e a obesidade infantil não têm sido implicados na fisiopatologia da SAOS em crianças". O erro é duplo: primeiro, a obesidade é um fator de risco importante para SAOS em crianças, assim como em adultos; segundo, a prevalência de obesidade infantil vem aumentando, e ela contribui para o colapso das vias aéreas por deposição de gordura parafaríngea e redução do volume pulmonar. A banca inverte a realidade ao afirmar que a obesidade não está implicada.

Gabarito: letra C