Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Imunoterapia alérgeno-específica: contraindicações

Gabarito: letra B. A imunoterapia alérgeno-específica é contraindicada em pacientes com neoplasias e imunodeficiências em atividade, pois o tratamento visa modular a resposta imune e pode ser ineficaz ou até perigoso nesses contextos. As demais alternativas apresentam situações que não são contraindicações absolutas, como HIV controlado, asma leve/moderada e gestação (que exige cautela, mas não é contraindicação absoluta).

A imunoterapia alérgeno-específica é um tratamento que consiste na administração de doses crescentes do extrato alergênico ao qual o paciente é sensibilizado, com o objetivo de induzir tolerância imunológica e reduzir os sintomas de doenças alérgicas, como rinite e asma. O mecanismo envolve a modulação da resposta imune, com desvio do perfil Th2 para Th1, indução de células T reguladoras e produção de anticorpos bloqueadores (IgG4). É indicada quando a higiene ambiental e a farmacoterapia são insuficientes para controlar os sintomas, ou quando o tratamento farmacológico provoca efeitos indesejáveis.

As contraindicações absolutas da imunoterapia incluem: neoplasias malignas em atividade, imunodeficiências graves (como imunodeficiência comum variável, AIDS com imunossupressão importante), doenças autoimunes em atividade e asma grave não controlada. A lógica é que, em estados de imunossupressão ou proliferação celular descontrolada, a manipulação do sistema imune pode ser ineficaz, agravar a condição de base ou aumentar o risco de reações adversas. Por outro lado, condições como HIV controlado (com CD4 adequado e carga viral indetectável), asma leve ou moderada controlada e gestação não são contraindicações absolutas, embora exijam avaliação individualizada e monitoramento cuidadoso.

Na prática clínica, a decisão de iniciar imunoterapia deve ser individualizada, considerando o risco-benefício para cada paciente. Por exemplo, um paciente com rinite alérgica e asma leve controlada pode se beneficiar do tratamento, desde que a asma esteja bem controlada no momento da aplicação. Já um paciente com neoplasia em atividade, como um linfoma, não deve receber imunoterapia, pois o tratamento pode interferir na resposta imune antitumoral e no próprio manejo oncológico. Da mesma forma, um paciente com imunodeficiência grave, como AIDS avançada, não deve ser submetido à imunoterapia, pois a resposta ao tratamento seria imprevisível e o risco de complicações é maior.

A pegadinha desta questão está em distinguir contraindicações absolutas de situações que exigem apenas cautela. A banca explora a confusão entre "contraindicação" e "precaução". Enquanto neoplasias e imunodeficiências em atividade são contraindicações absolutas, HIV positivo controlado, asma leve/moderada e gestação são situações que podem ser manejadas com acompanhamento, não sendo, por si só, impeditivas do tratamento. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A obstrução das vias aéreas irreversível com VEF1 < 90% apesar do tratamento adequado não é uma contraindicação absoluta da imunoterapia. O que contraindica é a asma grave não controlada ou a obstrução significativa e instável. Um VEF1 < 90% pode indicar doença pulmonar obstrutiva, mas não é, por si só, um impeditivo para a imunoterapia, desde que a função pulmonar seja avaliada e o paciente esteja clinicamente estável. A alternativa erra ao generalizar a contraindicação para qualquer obstrução irreversível.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Neoplasias e imunodeficiências em atividade são contraindicações absolutas da imunoterapia alérgeno-específica. Em pacientes com neoplasia, a modulação imunológica pode interferir na vigilância antitumoral e no tratamento oncológico. Em imunodeficiências, a resposta ao tratamento é imprevisível e o risco de reações adversas é maior. A alternativa está correta ao apontar essas condições como contraindicações do uso do tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

HIV positivo não é contraindicação absoluta da imunoterapia, independentemente da contagem de carga viral ou CD4. O que se avalia é o grau de imunossupressão: pacientes com HIV controlado, com CD4 adequado e carga viral indetectável, podem ser candidatos à imunoterapia, desde que não apresentem outras contraindicações. A alternativa erra ao generalizar a contraindicação para todos os pacientes com HIV, ignorando a possibilidade de controle da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Asma leve ou moderada não é contraindicação da imunoterapia. Na verdade, a imunoterapia é indicada para pacientes com asma alérgica, especialmente quando a farmacoterapia é insuficiente. O que contraindica é a asma grave não controlada, com VEF1 < 70% do previsto ou sintomas frequentes. A alternativa erra ao classificar asma leve ou moderada como contraindicação, quando é uma das principais indicações do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Gestação não é contraindicação absoluta da imunoterapia. Embora a segurança do tratamento durante a gestação não seja totalmente estabelecida, a imunoterapia pode ser mantida em pacientes que já estavam em tratamento antes da concepção, desde que não haja reações adversas. O que se evita é iniciar a imunoterapia durante a gestação, por precaução, mas não é uma contraindicação absoluta. A alternativa erra ao classificar a gestação como contraindicação, quando é apenas uma situação de cautela.

Gabarito: letra B — a única contraindicação absoluta entre as alternativas é neoplasias e imunodeficiências em atividade.