Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome de Wiskott-Aldrich: tríade clássica e imunodeficiência primária

Gabarito: letra B. O quadro descrito — diarreia crônica, eczema, otites recorrentes, trombocitopenia precoce e anemia autoimune — é a apresentação clássica da Síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA), uma imunodeficiência primária ligada ao cromossomo X, caracterizada pela tríade eczema + trombocitopenia + infecções recorrentes, com predisposição a doenças autoimunes e neoplasias. O diagnóstico é clínico-laboratorial, confirmado por mutação no gene WAS (Xp11.23), responsável pela proteína WASP, essencial para a função plaquetária e imunológica.

A SWA é uma imunodeficiência primária de herança recessiva ligada ao X, causada por mutações no gene WAS, que codifica a proteína WASP (Wiskott-Aldrich Syndrome Protein). Essa proteína é crucial para a polimerização da actina, influenciando a função de plaquetas, linfócitos T e B, e células apresentadoras de antígeno. A tríade clássica — trombocitopenia com plaquetas pequenas, eczema e infecções recorrentes — está presente na maioria dos pacientes, mas a expressão clínica é variável, desde formas leves (trombocitopenia isolada) até formas graves com imunodeficiência combinada. A trombocitopenia é um achado precoce e marcante, presente desde o nascimento, com plaquetas de tamanho reduzido (microplaquetas), o que a distingue de outras causas de plaquetopenia. As infecções recorrentes, especialmente otites, pneumonias e sinusites, refletem a imunodeficiência humoral e celular, com deficiência de anticorpos (baixos níveis de IgM, IgA e IgE elevada, IgG normal ou baixa). A diarreia crônica pode ser consequência de infecções oportunistas, alergias alimentares ou doença inflamatória intestinal associada. A anemia autoimune, juntamente com outras doenças autoimunes (púrpura trombocitopênica imune, anemia hemolítica autoimune, vasculites, glomerulonefrite), ocorre em até 40% dos pacientes, devido à desregulação imunológica. O tratamento definitivo é o transplante de células-tronco hematopoiéticas; a terapia gênica é uma alternativa emergente. O diagnóstico precoce é fundamental para instituir profilaxia antimicrobiana, imunoglobulina intravenosa e evitar procedimentos que aumentem o risco de sangramento.

A chave para diferenciar a SWA das outras síndromes listadas está na combinação de trombocitopenia com plaquetas pequenas + eczema + infecções recorrentes + autoimunidade. Nenhuma das outras alternativas apresenta essa tríade completa. A ataxia-telangiectasia cursa com ataxia cerebelar progressiva e telangiectasias oculocutâneas, sem trombocitopenia. A síndrome de DiGeorge apresenta hipocalcemia, anomalias cardíacas e ausência de trombocitopenia. A síndrome de Chediak-Higashi tem albinismo oculocutâneo, neutropenia e grânulos gigantes em leucócitos, sem trombocitopenia característica. A síndrome de Job (hiper-IgE) cursa com eczema, infecções estafilocócicas recorrentes e IgE muito elevada, mas sem trombocitopenia. Portanto, a presença de trombocitopenia precoce é o diferencial crucial que aponta para a SWA.

Na prática clínica, diante de um lactente ou criança pequena com trombocitopenia persistente, especialmente se associada a eczema e infecções de repetição, a SWA deve ser a principal hipótese. A avaliação inicial inclui hemograma com esfregaço de sangue periférico (para observar microplaquetas), dosagem de imunoglobulinas, e testes genéticos para confirmação. A trombocitopenia na SWA é frequentemente confundida com púrpura trombocitopênica imune (PTI), mas a presença de microplaquetas e a ausência de resposta a corticoides ou imunoglobulina intravenosa são pistas importantes. O diagnóstico precoce evita complicações graves, como hemorragia intracraniana, infecções graves e neoplasias (linfomas, leucemias).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ataxia-telangiectasia é uma imunodeficiência primária autossômica recessiva caracterizada por ataxia cerebelar progressiva, telangiectasias oculocutâneas, imunodeficiência humoral e celular variável e predisposição a neoplasias. Não cursa com trombocitopenia precoce nem com eczema. O quadro descrito no enunciado não apresenta ataxia nem telangiectasias, elementos centrais dessa síndrome.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome de Wiskott-Aldrich é a única que reúne trombocitopenia precoce (com microplaquetas), eczema, infecções recorrentes (otites, pneumonias) e autoimunidade (anemia autoimune), exatamente como descrito no caso. A diarreia crônica também pode estar presente, por infecções oportunistas ou alergias alimentares. A tríade clássica e a predisposição a doenças autoimunes são a assinatura da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de DiGeorge (deleção 22q11.2) caracteriza-se por hipoplasia ou aplasia tímica, hipocalcemia por hipoparatireoidismo, anomalias cardíacas congênitas e dismorfismos faciais. Não há trombocitopenia, eczema ou anemia autoimune como manifestações típicas. A imunodeficiência é predominantemente de células T, com infecções virais e fúngicas, mas o quadro clínico é distinto do apresentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Chediak-Higashi é uma doença autossômica recessiva rara, caracterizada por albinismo oculocutâneo parcial, neutropenia, grânulos gigantes em leucócitos (lisossomos anormais), tendência a infecções piogênicas e risco de linfohistiocitose hemofagocítica. Não há trombocitopenia precoce nem eczema. A anemia autoimune não é uma manifestação típica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Job (hiper-IgE) é uma imunodeficiência primária caracterizada por eczema grave, infecções estafilocócicas recorrentes de pele e pulmão (pneumonias com formação de pneumatoceles), IgE sérica extremamente elevada e dismorfismos faciais. Embora apresente eczema e infecções recorrentes, não cursa com trombocitopenia, que é o achado decisivo no caso. A anemia autoimune também não é uma manifestação típica.

Gabarito: letra B — a síndrome de Wiskott-Aldrich é a única que explica a tríade trombocitopenia + eczema + infecções recorrentes, com autoimunidade associada.