Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Doença Granulomatosa Crônica (DGC): defeito da NADPH oxidase

Gabarito: letra D. A DGC é uma imunodeficiência primária dos fagócitos, causada por mutações na NADPH oxidase, que compromete a explosão respiratória e a produção de espécies reativas de oxigênio. Clinicamente, manifesta-se com infecções bacterianas e fúngicas recorrentes e graves, sendo as mais características as infecções de pele por Staphylococcus aureus e os abscessos pulmonares e cerebrais por Aspergillus — exatamente o que a alternativa D descreve.

A Doença Granulomatosa Crônica é um erro inato da imunidade, mais especificamente um defeito na função dos fagócitos (neutrófilos, monócitos e macrófagos). O defeito molecular está na enzima NADPH oxidase, um complexo de múltiplas subunidades presente na membrana dos fagócitos. Quando o fagócito engloba um microrganismo, essa enzima é ativada e transfere elétrons do NADPH para o oxigênio molecular, gerando o ânion superóxido (O₂⁻). A partir do superóxido, formam-se outras espécies reativas de oxigênio (ERO), como o peróxido de hidrogênio (H₂O₂) e, pela ação da mieloperoxidase, o íon hipoclorito (OCl⁻) — o principal agente microbicida. Sem a NADPH oxidase funcional, não há explosão respiratória e os microrganismos fagocitados sobrevivem dentro do fagócito, causando infecções recorrentes e a formação de granulomas (daí o nome da doença).

Os patógenos mais característicos da DGC são aqueles que produzem catalase, uma enzima que degrada o peróxido de hidrogênio. Como o fagócito da DGC não gera ERO, mas o microrganismo catalase-positivo neutraliza o pouco H₂O₂ que porventura seja produzido por outras vias, a destruição fica ainda mais comprometida. Os principais agentes são: Staphylococcus aureus (infecções de pele, abscessos), Burkholderia cepacia, Nocardia, Serratia marcescens e fungos como Aspergillus spp. (causando pneumonias necrosantes e abscessos cerebrais). As infecções por Aspergillus são particularmente graves e podem ser a primeira manifestação da doença.

A apresentação clínica típica ocorre nos primeiros anos de vida (geralmente antes dos 2 anos), com infecções de repetição: abscessos cutâneos e linfonodais, pneumonia, abscessos hepáticos e osteomielite. O diagnóstico é feito pelo teste de redução do nitroblue tetrazólio (NBT) ou pela citometria de fluxo com dihidrorodamina (DHR), que avaliam a capacidade dos fagócitos de produzir ERO. O tratamento inclui profilaxia com trimetoprima-sulfametoxazol e itraconazol, interferon-gama e, nos casos graves, transplante de células-tronco hematopoiéticas.

A pegadinha central desta questão está em associar a DGC aos patógenos errados. Como a doença afeta a imunidade inata (fagócitos), os agentes são bactérias e fungos extracelulares — nunca vírus. Além disso, a banca tenta confundir com outras imunodeficiências: a deficiência de imunidade humoral (agamaglobulinemia) predispõe a bactérias encapsuladas (pneumococo, Haemophilus), enquanto os defeitos de imunidade celular (como a imunodeficiência combinada grave) predispõem a infecções virais e por Pneumocystis. Guarde essa distinção: é ela que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a DGC se inicia na fase pré-escolar com furunculose por S. aureus e Streptococcus sp. O erro está em dois pontos: (1) o início típico é mais precoce, geralmente no primeiro ano de vida, e não na fase pré-escolar; (2) embora S. aureus seja um patógeno clássico, Streptococcus sp. não é um dos agentes mais característicos — a doença predispõe a microrganismos catalase-positivos, e o estreptococo é catalase-negativo. A furunculose por S. aureus pode ocorrer, mas a alternativa mistura agentes e cronologia de forma imprecisa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o início se dá na adolescência, com infecções pulmonares e de pele por S. aureus e Streptococcus sp. O erro principal é a cronologia: a DGC se manifesta tipicamente nos primeiros anos de vida, não na adolescência. Além disso, repete o equívoco de incluir Streptococcus sp. como agente característico, quando os patógenos típicos são catalase-positivos (como S. aureus, Burkholderia, Nocardia, Aspergillus).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a DGC causa infecções de pele e do sistema nervoso por vírus (herpes simples) e fungos (Aspergillus). O erro é grave: a DGC é um defeito da imunidade inata fagocítica, e os vírus são controlados principalmente pela imunidade adaptativa (linfócitos T e NK). Infecções virais graves e recorrentes, como herpes simples, são características de defeitos da imunidade celular (ex.: imunodeficiência combinada grave), não da DGC. O Aspergillus realmente causa infecções na DGC, mas a associação com vírus está completamente errada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão o quadro clássico da DGC: infecções de pele por S. aureus e abscessos pulmonares e cerebrais associados a Aspergillus. S. aureus é o agente bacteriano mais comum, e Aspergillus é o fungo mais característico, causando pneumonias necrosantes e abscessos cerebrais. A alternativa captura os dois patógenos mais emblemáticos da doença e os sítios de infecção mais típicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a DGC se inicia precocemente, no primeiro ano de vida, com infecções pulmonares por S. pneumoniae e ósseas por Serratia. O início precoce está correto, mas os agentes estão trocados: S. pneumoniae é uma bactéria encapsulada, cuja defesa depende principalmente da imunidade humoral (opsonização por anticorpos e complemento) — não é um patógeno típico da DGC. Já Serratia é um agente reconhecido da DGC, mas a associação com pneumococo torna a alternativa incorreta. A banca mistura o perfil de infecção de outra imunodeficiência (agamaglobulinemia) com o da DGC.

Gabarito: letra D