Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Esofagite eosinofílica em criança com alergia alimentar

Gabarito: letra C. O quadro clínico — disfagia, impactação alimentar e refluxo refratário em criança com histórico de alergia às proteínas do leite de vaca e atopia (asma e rinite) — é altamente sugestivo de esofagite eosinofílica (EoE), e o exame padrão-ouro para confirmação é a endoscopia digestiva alta com biópsias, que deve evidenciar ≥ 15 eosinófilos por campo de maior aumento (HPF). O diagnóstico é clínico-endoscópico-histológico, e o critério numérico de 15 eosinófilos/HPF é o que distingue a EoE de outras causas de eosinofilia esofágica, como a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

A esofagite eosinofílica é uma doença inflamatória crônica, imunomediada, do esôfago, caracterizada por sintomas de disfunção esofágica associados a infiltrado eosinofílico na mucosa. É uma condição que vem crescendo em prevalência e que afeta principalmente crianças e adultos jovens, com predomínio no sexo masculino e forte associação com outras atopias — asma, rinite alérgica, dermatite atópica e alergias alimentares. No caso apresentado, o menino de 10 anos tem diagnóstico de alergia às proteínas do leite de vaca desde os 3 meses, com manifestações iniciais de proctite e refluxo, e agora evolui com disfagia e impactação alimentar — sintomas clássicos de disfunção esofágica que, em uma criança atópica, devem levantar imediatamente a suspeita de EoE.

A fisiopatologia envolve uma resposta inflamatória crônica mediada por linfócitos Th2 e eosinófilos, desencadeada por antígenos alimentares e/ou aeroalérgenos. A inflamação eosinofílica leva a edema, fibrose e remodelamento da parede esofágica, resultando em estreitamento, anéis esofágicos e, nos casos mais avançados, estenoses que causam impactação alimentar. É importante destacar que a EoE não é uma simples alergia alimentar IgE-mediada — é uma doença complexa, na qual múltiplos alimentos podem estar envolvidos, o que explica por que o paciente apresenta piora com o leite, mas não exclusivamente com ele. O diagnóstico diferencial principal é com a DRGE, que também pode causar refluxo e, em alguns casos, eosinofilia esofágica leve; porém, na DRGE o número de eosinófilos costuma ser menor e a resposta ao inibidor de bomba de prótons (IBP) é característica, enquanto na EoE a eosinofilia é mais intensa e frequentemente refratária ao tratamento anti-refluxo.

O diagnóstico definitivo da EoE é feito pela endoscopia digestiva alta com biópsias esofágicas. Os achados endoscópicos típicos incluem edema, anéis, sulcos longitudinais, placas esbranquiçadas (exsudato) e estreitamento — o chamado padrão EREFS. A confirmação histológica exige a presença de ≥ 15 eosinófilos por campo de maior aumento (HPF) em pelo menos uma das biópsias, após tratamento com IBP por 8 semanas para excluir a DRGE como causa da eosinofilia. Esse critério numérico é o ponto central da questão: a banca testa exatamente o conhecimento do valor de corte, que é 15, e não 20 ou 30. A endoscopia deve ser realizada com múltiplas biópsias em diferentes níveis do esôfago (terço proximal, médio e distal), pois a infiltração eosinofílica pode ser focal.

A distinção entre EoE e DRGE é um dos pontos mais cobrados e confundidos. Na DRGE, o refluxo ácido causa dano à mucosa esofágica, e a eosinofilia, quando presente, é geralmente leve (< 15 eosinófilos/HPF) e restrita à porção distal. Na EoE, a inflamação é primariamente eosinofílica, pode acometer todo o esôfago e não responde adequadamente ao tratamento com IBP. A pHmetria, citada na alternativa A, é útil para avaliar o refluxo ácido, mas não é o exame de confirmação da EoE — ela pode até ser normal em pacientes com EoE, pois o refluxo não é a causa primária. A radiografia contrastada de esôfago (alternativa B) pode mostrar estenoses ou anéis, mas não é diagnóstica, pois não avalia a histologia. A alternativa D erra ao associar DRGE com o critério de 20 eosinófilos, e a alternativa E erra ao usar o valor de 30 eosinófilos, que não é o ponto de corte estabelecido.

A pegadinha central desta questão é o número de eosinófilos. O aluno que decora o conceito de EoE, mas não fixa o valor exato de 15 eosinófilos/HPF, pode ser induzido a escolher a alternativa E (30 eosinófilos) por parecer mais "específica" ou a alternativa D (20 eosinófilos) por associar a DRGE. A banca explora exatamente essa confusão entre os valores. Além disso, a alternativa A tenta confundir ao sugerir pHmetria para investigar refluxo, quando o quadro de disfagia e impactação alimentar em criança atópica aponta fortemente para EoE, não para DRGE isolada. O diagnóstico de EoE é clínico-endoscópico-histológico, e a endoscopia com biópsia é o padrão-ouro — não há outro exame que confirme a doença.

Na prática clínica, o manejo da EoE envolve três pilares: inibidores de bomba de prótons (IBP), dieta de exclusão (frequentemente com eliminação de leite, trigo, ovo, soja, peixe e frutos do mar) e corticoides tópicos engolidos (como budesonida ou fluticasona). A resposta ao tratamento é avaliada por melhora clínica e, idealmente, por nova endoscopia com biópsias para confirmar remissão histológica. No caso do menino, a história de alergia ao leite de vaca e a persistência dos sintomas apesar da exclusão sugerem que outros alimentos ou aeroalérgenos também estejam envolvidos, reforçando a necessidade de uma abordagem multidisciplinar com alergista e gastroenterologista pediátrico.

Guarde o critério decisivo: EoE = disfagia/impactação + atopia + ≥ 15 eosinófilos/HPF na biópsia esofágica. É exatamente nessa tríade que as alternativas se dividem — as que trocam o exame (pHmetria, radiografia) ou o número de eosinófilos (20, 30) estão incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipótese de DRGE é plausível como diagnóstico diferencial, mas o quadro de disfagia e impactação alimentar em criança com atopia e alergia alimentar é muito mais sugestivo de EoE. Além disso, a pHmetria avalia o refluxo ácido, mas não é o exame de confirmação da EoE — ela não fornece dados histológicos e pode ser normal em pacientes com EoE, pois o refluxo não é a causa primária da inflamação eosinofílica. O erro está em escolher um exame que não diagnostica a condição mais provável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hérnia de hiato pode causar refluxo, mas não explica a disfagia e a impactação alimentar com eosinofilia esofágica. A radiografia contrastada de esôfago pode mostrar estenoses, anéis ou hérnia, mas não avalia a histologia e, portanto, não confirma o diagnóstico de EoE. O exame padrão-ouro é a endoscopia com biópsia, não a radiografia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipótese de EoE é a mais provável: criança com histórico de alergia alimentar, asma e rinite alérgica, apresentando disfagia e impactação alimentar — sintomas clássicos de disfunção esofágica. O exame de confirmação é a endoscopia digestiva alta com biópsias, que deve evidenciar ≥ 15 eosinófilos por campo de maior aumento (HPF). Esse é o critério histológico estabelecido para o diagnóstico, após exclusão de DRGE com IBP. A alternativa está correta em todos os aspectos: hipótese e exame.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipótese de DRGE é menos provável que EoE, dado o quadro de disfagia e impactação alimentar em criança atópica. Além disso, o critério de 20 eosinófilos/HPF não é o ponto de corte estabelecido para o diagnóstico de EoE — o valor correto é 15 eosinófilos/HPF. A alternativa erra tanto na hipótese quanto no número de eosinófilos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipótese de EoE está correta, mas o critério de 30 eosinófilos/HPF está errado. O ponto de corte para o diagnóstico de EoE é ≥ 15 eosinófilos por campo de maior aumento, não 30. A banca usa um número maior para testar se o aluno conhece o valor exato — 30 não é o critério estabelecido e, portanto, a alternativa está incorreta.

Gabarito: letra C — Esofagite eosinofílica, confirmada por endoscopia digestiva alta com biópsia evidenciando mais de 15 eosinófilos por campo de maior aumento.