Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Prurigo estrófulo: sensibilização a picadas de insetos na infância

Gabarito: letra A. O prurigo estrófulo é uma reação de hipersensibilidade a picadas de insetos (pernilongos, pulgas) que se manifesta tipicamente em crianças pequenas, com pequenas urticas e seropápulas em áreas expostas. A argumentação correta para a mãe é que esta é a idade em que se inicia a sensibilização às picadas, e com o tempo há melhora significativa das reações, por isso os adultos em geral são tolerantes — exatamente o que a alternativa A afirma, incluindo a distribuição em áreas expostas, compatível com o quadro.

O prurigo estrófulo (também chamado de urticária papular) é uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) e imediata (tipo I) à picada de insetos, especialmente pernilongos (Aedes, Culex) e pulgas (Ctenocephalides). O que ocorre é um processo de sensibilização: na primeira exposição, a criança ainda não tem resposta imune específica; após repetidas picadas, o sistema imunológico passa a reconhecer os antígenos da saliva do inseto e desencadeia uma reação inflamatória local, que se manifesta como pápulas, urticas e, por vezes, vesículas (seropápulas) com crostas por escoriação.

A chave para entender o quadro — e para convencer a mãe — é a história natural da sensibilização. Em crianças pequenas, especialmente entre 1 e 4 anos, a resposta imune é imatura e exuberante: cada picada gera uma reação inflamatória intensa e visível. Com o passar do tempo e a exposição contínua, ocorre um fenômeno de dessensibilização natural: o sistema imunológico desenvolve tolerância aos antígenos da saliva do inseto, e as reações tornam-se cada vez menores, até desaparecerem na vida adulta. Por isso, os adultos em geral não apresentam reações significativas — não porque não sejam picados, mas porque já desenvolveram tolerância. Esse é exatamente o argumento que a alternativa A utiliza.

A distribuição das lesões também é um dado clínico importante: as picadas ocorrem em áreas expostas — membros superiores e inferiores, face — pois são as regiões do corpo mais acessíveis aos insetos. Isso explica por que a mãe observa lesões "sempre em membros". O fato de ninguém mais na casa apresentar o quadro é esperado: os adultos já são tolerantes, e outras crianças podem não ter sido sensibilizadas ou já ter desenvolvido tolerância. Não há transmissão entre pessoas — é uma reação individual à picada.

A pegadinha central desta questão está na inversão da história natural: a alternativa B afirma que "com o tempo, pode haver piora significativa das reações devido ao aumento do contato" — o oposto do que ocorre. Na verdade, o contato repetido leva à tolerância, não à piora. A alternativa C, embora correta na primeira parte, erra ao atribuir as lesões a picadas de pulgas — o quadro descrito (pequenas urticas e seropápulas em membros, em criança de 2 anos) é típico de picadas de pernilongo, e a distribuição em áreas expostas é compatível com ambos, mas o contexto ("ninguém mais na casa apresenta") e a idade apontam para pernilongo, não pulgas. A alternativa D erra a idade de início (não é aos 5-6 anos, mas sim na primeira infância) e a alternativa E nega o diagnóstico sem fundamento.

Guarde a fronteira entre sensibilização inicial com reação exuberante e tolerância adquirida com o tempo: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque apresenta os dois argumentos essenciais para convencer a mãe: (1) a idade de 2 anos é o período em que se inicia a sensibilização às picadas de insetos, e (2) com o tempo, há melhora significativa das reações, pois os adultos desenvolvem tolerância. Além disso, menciona corretamente que as lesões em áreas expostas (membros) são compatíveis com picadas de pernilongo. A argumentação é completa, fisiologicamente correta e responde diretamente à dúvida da mãe.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque inverte a história natural da sensibilização. Afirma que "com o tempo, pode haver piora significativa das reações devido ao aumento do contato" — o oposto do que ocorre. Na verdade, o contato repetido com picadas de insetos leva à dessensibilização e tolerância, não à piora. Além disso, afirma que "os adultos que não apresentam reação é porque não são sensibilizados" — o correto é que os adultos já foram sensibilizados e desenvolveram tolerância, por isso não reagem. A piora progressiva não é o padrão do prurigo estrófulo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque, embora acerte a primeira parte (idade de início da sensibilização e melhora com o tempo), erra ao atribuir as lesões a picadas de pulgas. O quadro descrito — pequenas urticas e seropápulas em membros, em criança de 2 anos, sem que outros membros da casa apresentem — é típico de picadas de pernilongo, não de pulgas. As pulgas geralmente picam em áreas cobertas (tornozelos, cintura) e costumam afetar vários membros da família ou animais domésticos. A distribuição em áreas expostas e o contexto apontam para pernilongo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque erra a idade de início do prurigo estrófulo. Afirma que "estas reações iniciam por volta dos 5 a 6 anos de vida" — na verdade, o prurigo estrófulo é mais comum em crianças pequenas, entre 1 e 4 anos, exatamente a idade da criança do caso (2 anos). Além disso, afirma que a distribuição das lesões é característica de picadas de pernilongo, o que é verdadeiro, mas a idade errada invalida a alternativa como um todo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque nega o diagnóstico de prurigo estrófulo sem fundamento. O quadro clínico descrito — criança de 2 anos com pequenas urticas e seropápulas em membros, em áreas expostas, sem outros afetados na casa — é altamente compatível com prurigo estrófulo. Não há indicação de "avaliar melhor" ou "investigar outras alergias" quando o diagnóstico é claro pela história e exame físico. A alternativa demonstra desconhecimento da apresentação típica da doença.

Gabarito: letra A