Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Anafilaxia: manejo agudo na emergência

Gabarito: letra A. O quadro descrito — picada de formiga seguida, em minutos, de edema palpebral, urticária, coriza, tosse e dispneia — configura anafilaxia (reação de hipersensibilidade tipo I, sistêmica e potencialmente fatal). O tratamento de primeira linha é adrenalina intramuscular (IM) — a única droga que reverte o quadro — associada a acesso venoso, corticoide EV (metilprednisolona) e broncodilatador inalatório (salbutamol) para o broncoespasmo. A alternativa A é a única que contempla a sequência correta e completa do manejo inicial.

A anafilaxia é uma reação alérgica aguda, grave e sistêmica, mediada por IgE (hipersensibilidade tipo I), que se instala rapidamente após exposição a um alérgeno — no caso, o veneno da formiga. A liberação maciça de histamina e outros mediadores provoca vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular (edema, urticária), broncoconstrição (tosse, dispneia, sibilância) e, nos casos graves, hipotensão e choque. O reconhecimento precoce é essencial: qualquer sintoma cutâneo-mucoso associado a comprometimento respiratório ou cardiovascular, minutos após exposição a alérgeno, fecha o diagnóstico.

A adrenalina é o pilar do tratamento — é a única medicação que atua nos três eixos fisiopatológicos: alfa-agonista (reverte vasodilatação e edema), beta-1-agonista (aumenta inotropismo e cronotropismo) e beta-2-agonista (broncodilatação e redução da liberação de mediadores). A via de escolha é a intramuscular (IM) na face anterolateral da coxa, pois tem absorção mais rápida e previsível que a subcutânea (SC) — esta última é considerada inferior e não deve ser usada como primeira escolha. A dose é padronizada (0,01 mg/kg, máximo 0,5 mg) e pode ser repetida a cada 5–15 minutos se necessário.

Além da adrenalina, o manejo inclui: acesso venoso para infusão de fluidos (cristaloides) em caso de hipotensão; corticoide EV (metilprednisolona ou hidrocortisona) para prevenir reações bifásicas e reduzir a inflamação tardia; e broncodilatador inalatório (salbutamol) para alívio do broncoespasmo. Anti-histamínicos (prometazina) são coadjuvantes para sintomas cutâneos, mas não têm papel no tratamento agudo da anafilaxia — não revertem obstrução de vias aéreas nem choque. Sulfato de magnésio é usado em asma grave refratária, não em anafilaxia. Salbutamol EV não é rotina — a via inalatória é a preferida.

A pegadinha central desta questão é a via de administração da adrenalina: a banca troca IM por SC nas alternativas B e D. A via SC é historicamente citada, mas as diretrizes atuais (incluindo o consenso internacional de anafilaxia) são categóricas: IM é a via de escolha por segurança e farmacocinética superior. Outra armadilha é a prometazina (anti-histamínico) como tratamento principal — ela não salva vidas na anafilaxia e pode até mascarar sintomas. Guarde a sequência: adrenalina IM → acesso venoso → corticoide EV → broncodilatador inalatório — é exatamente o que a alternativa A traz.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sequência está completa e correta: adrenalina IM (droga de primeira linha, via correta), acesso venoso (para fluidos e medicações), metilprednisolona EV (corticoide para prevenir reação bifásica) e salbutamol inalatório (broncodilatador para o broncoespasmo). É o manejo padrão da anafilaxia conforme as diretrizes internacionais e o consenso brasileiro de alergia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erro duplo: adrenalina SC (via subcutânea é inferior e não recomendada — a IM tem absorção mais rápida e previsível) e prometazina IM como única outra medida. Anti-histamínico não trata anafilaxia — não reverte broncoespasmo, edema de vias aéreas nem choque. Falta também o acesso venoso e o corticoide.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A adrenalina IM e o acesso venoso estão corretos, mas salbutamol EV não é a via indicada — o broncodilatador deve ser inalatório (nebulização ou spray com espaçador). A via EV de salbutamol é reservada para asma grave refratária em UTI, não para o manejo inicial de anafilaxia. Falta também o corticoide.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adrenalina SC — mesmo erro da alternativa B: via subcutânea é inadequada. Além disso, sulfato de magnésio EV não é tratamento de anafilaxia — é usado em asma grave refratária e em algumas arritmias, sem papel no manejo agudo da reação alérgica sistêmica. O acesso venoso está correto, mas o restante não.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Ausência de adrenalina — o erro mais grave. Nenhum tratamento de anafilaxia começa sem adrenalina IM; é a única droga que reverte o quadro e reduz mortalidade. Prometazina EV (anti-histamínico) e metilprednisolona EV são coadjuvantes, e salbutamol inalatório é útil, mas sem adrenalina o paciente permanece em risco iminente de óbito.

Gabarito: letra A