Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Testes cutâneos de puntura: fatores que afetam a reatividade

Gabarito: letra D. Os antidepressivos tricíclicos e os anti-histamínicos orais podem inibir a resposta dos testes cutâneos de puntura, pois ambos possuem atividade anti-H1, bloqueando a ação da histamina na pele e reduzindo a formação da pápula e do eritema. Essa é uma das principais causas de falso-negativo no teste, e a suspensão dessas medicações antes do exame é uma conduta padronizada na prática alergológica.

Os testes cutâneos de puntura (também chamados de prick test ou skin prick test) são a ferramenta mais utilizada na prática clínica para demonstrar a presença de IgE específica contra alérgenos, caracterizando a chamada reação alérgica imediata (hipersensibilidade tipo I, mediada por IgE). O princípio é simples: uma gota do extrato alergênico é colocada sobre a pele e, com uma lanceta, faz-se uma puntura superficial na epiderme, permitindo que o alérgeno entre em contato com os mastócitos cutâneos. Se o paciente for sensibilizado, os mastócitos liberam histamina e outros mediadores, causando vasodilatação e extravasamento de plasma, o que gera uma pápula (elevação) e um eritema (vermelhidão) localizados, medidos após cerca de 15 a 20 minutos.

A reatividade do teste depende de uma série de fatores, tanto do paciente quanto do ambiente e da técnica. Entre os fatores que diminuem a reatividade (causando falso-negativos), destacam-se: o uso de medicamentos com atividade anti-histamínica (anti-histamínicos H1 orais, antidepressivos tricíclicos, alguns antipsicóticos como a quetiapina, e até mesmo anti-histamínicos tópicos), a idade avançada (menor reatividade cutânea), a presença de doenças que cursam com imunossupressão, e a aplicação do teste em áreas de pele muito espessa ou com lesões. Por outro lado, fatores que aumentam a reatividade (causando falso-positivos) incluem o dermografismo, a dermatite atópica ativa (pele inflamada), e a aplicação do teste em áreas de pele muito fina ou com vasodilatação.

A banca explora exatamente essa inversão: trocar o que aumenta pelo que diminui a reatividade, e vice-versa. O candidato que não domina a lista de medicamentos que interferem no teste acaba marcando uma alternativa que descreve um fator de falso-positivo como se fosse de falso-negativo, ou vice-versa. A chave para acertar é memorizar os grupos de medicamentos que inibem a resposta (anti-histamínicos, tricíclicos, etc.) e as condições que exacerbam (dermografismo, dermatite atópica).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que resultados falso-negativos estariam presentes em pacientes com dermografismo. Na verdade, o dermografismo (uma condição em que a pele desenvolve pápulas e eritema com o simples atrito) aumenta a reatividade do teste, podendo gerar falso-positivos, pois qualquer estímulo mecânico já produz uma pápula, que pode ser confundida com uma resposta alérgica verdadeira. O erro está em classificar o dermografismo como causa de falso-negativo, quando ele é uma causa clássica de falso-positivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes com dermatite atópica não podem realizar os testes cutâneos pelos riscos de reações graves. Isso é incorreto por dois motivos: primeiro, a dermatite atópica não contraindica a realização do teste, apenas exige cuidado na escolha do local (evitando áreas com lesões ativas); segundo, o risco de reações graves (como anafilaxia) é baixo e não é a principal preocupação nesses pacientes. O que ocorre na dermatite atópica é um aumento da reatividade cutânea, podendo levar a falso-positivos, mas o teste pode e deve ser realizado, com as devidas precauções.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que idosos e crianças apresentam maior reatividade ao teste, com pápulas e eritemas maiores. Na verdade, ocorre o oposto: idosos e crianças pequenas tendem a apresentar menor reatividade cutânea, com pápulas e eritemas menores, o que pode levar a falso-negativos. Em idosos, a pele é mais fina e a resposta imunológica cutânea é menos intensa; em crianças pequenas, a pele também responde de forma menos exuberante. A maior reatividade é observada em adultos jovens e adolescentes.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que os antidepressivos tricíclicos e os anti-histamínicos orais podem inibir a resposta dos testes. Isso está correto. Os antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina, nortriptilina, imipramina) possuem potente atividade antagonista dos receptores H1 de histamina, mesmo que essa não seja sua principal indicação. Já os anti-histamínicos orais (como loratadina, cetirizina, desloratadina) são antagonistas seletivos do receptor H1. Ambos, portanto, bloqueiam a ação da histamina liberada pelos mastócitos durante o teste, impedindo a formação da pápula e do eritema, e causando falso-negativos. Por isso, a recomendação é suspender essas medicações antes da realização do teste (o tempo de suspensão varia conforme a meia-vida do fármaco, geralmente de 3 a 7 dias).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que infecções virais e o uso de montelucaste podem exacerbar a resposta aos testes cutâneos. Há dois erros aqui. Primeiro, as infecções virais (como resfriados, gripes) tendem a diminuir a reatividade do teste, podendo causar falso-negativos, e não exacerbá-la. Segundo, o montelucaste (um antagonista dos receptores de leucotrienos, usado no tratamento de asma e rinite alérgica) não interfere na resposta dos testes cutâneos, pois não possui atividade anti-histamínica. Portanto, a alternativa está duplamente incorreta.

Gabarito: letra D