Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Urticária crônica espontânea: escalonamento terapêutico

Gabarito: letra A. Em paciente com urticária crônica espontânea (UCE) que permanece não controlada (UCT ≤ 12) apesar do uso de anti-histamínico de 2ª geração em dose habitual por 4 semanas, o próximo passo é quadruplicar a dose do anti-histamínico de 2ª geração (desloratadina), conforme as diretrizes internacionais (EAACI/GA²LEN/EDF/WAO). O UCT de 4 indica doença não controlada, e o escalonamento começa pelo aumento da dose do anti-histamínico em uso, antes de associar outros fármacos ou partir para o omalizumabe.

A urticária crônica espontânea é definida pela presença de urticas e/ou angioedema por mais de 6 semanas, sem fator desencadeante identificável na maioria dos casos. O tratamento é escalonado em etapas: (1) anti-histamínico de 2ª geração em dose padrão; (2) se não controlar, aumentar a dose em até 4 vezes a dose padrão; (3) se persistir, associar omalizumabe (anti-IgE) ou, em casos graves, ciclosporina. O UCT (Urticaria Control Test) é um instrumento validado para avaliar o controle da doença: escores ≤ 12 indicam doença não controlada, e > 12 indicam controle adequado. No caso, o UCT de 4 confirma falta de controle, justificando o escalonamento.

A lógica do escalonamento é usar ao máximo a primeira linha terapêutica (anti-histamínico de 2ª geração) antes de adicionar outras medicações. Os anti-histamínicos de 2ª geração (desloratadina, loratadina, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina) são seguros em doses até 4 vezes maiores que as habituais, com melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Essa estratégia é preferível a associar outro anti-histamínico de 2ª geração (que não agrega benefício) ou a usar anti-histamínico de 1ª geração (mais sedativo e menos eficaz). A ranitidina (anti-H2) não é recomendada como adjuvante na UCE. O omalizumabe é reservado para casos refratários a doses altas de anti-histamínicos, não sendo o próximo passo imediato.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem razoáveis (associar outro anti-histamínico, usar omalizumabe), mas que não seguem a ordem do escalonamento. O candidato deve lembrar que o aumento da dose do anti-histamínico em uso é o passo correto antes de qualquer associação ou terapia biológica. Além disso, o UCT baixo (4) reforça que a doença não está controlada, indicando necessidade de intensificar o tratamento.

Guarde a sequência do escalonamento: é exatamente nela que as alternativas se dividem — a correta é a que mantém a mesma classe farmacológica em dose aumentada, e as erradas pulam etapas ou usam fármacos sem indicação.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é quadruplicar a dose da desloratadina. O paciente está em uso de anti-histamínico de 2ª geração em dose habitual há 4 semanas, com UCT de 4 (não controlado). As diretrizes recomendam, como segundo passo, aumentar a dose do anti-histamínico de 2ª geração em até 4 vezes a dose padrão, antes de qualquer outra intervenção. Isso porque doses maiores são mais eficazes e bem toleradas, melhorando o controle dos sintomas sem necessidade de associar outras drogas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Associar hidroxizina (anti-histamínico de 1ª geração) em dose habitual não é o próximo passo. Os anti-histamínicos de 1ª geração são mais sedativos e menos eficazes que os de 2ª geração, e a diretriz prioriza o aumento da dose do anti-histamínico de 2ª geração antes de qualquer associação. A hidroxizina não é a escolha para escalonamento na UCE.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Associar ranitidina (anti-histamínico H2) não é recomendado no tratamento da urticária crônica espontânea. Os anti-H2 não têm papel estabelecido no manejo da UCE, e a diretriz não os inclui no escalonamento terapêutico. A conduta correta é aumentar a dose do anti-histamínico de 2ª geração.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Associar outro anti-histamínico de 2ª geração não é o próximo passo. A diretriz recomenda aumentar a dose do anti-histamínico em uso (até 4x) antes de associar outro fármaco. Associar dois anti-histamínicos de 2ª geração não agrega benefício adicional e não é a conduta preconizada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indicar omalizumabe 300 mg não é o próximo passo. O omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE) é reservado para pacientes com UCE refratária a doses altas de anti-histamínicos de 2ª geração. Como o paciente ainda não tentou o aumento da dose, o omalizumabe não é indicado neste momento. O escalonamento correto é primeiro quadruplicar a dose da desloratadina.

Gabarito: letra A