Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Conjuntivite alérgica: abordagem terapêutica escalonada

Gabarito: letra D. O próximo passo para o controle dos sintomas oculares é associar colírio lubrificante e colírio de anti-histamínico/estabilizador de membrana de mastócitos, pois o paciente já usa anti-histamínico oral e corticoide nasal, mas persiste com sintomas oculares — a conduta segue a escalada terapêutica da rinite alérgica com conjuntivite associada, conforme as diretrizes ARIA e o consenso brasileiro.

A conjuntivite alérgica é uma inflamação da conjuntiva mediada por IgE, frequentemente associada à rinite alérgica — o chamado "paciente alérgico único". Os sintomas típicos são prurido ocular, hiperemia, lacrimejamento e sensação de corpo estranho, exatamente o quadro descrito no enunciado. O tratamento é escalonado: primeiro, medidas não farmacológicas (compressas frias, lágrimas artificiais); depois, anti-histamínicos orais e estabilizadores de mastócitos tópicos; e, em casos refratários, corticoides tópicos sob supervisão oftalmológica.

O paciente já está em uso de furoato de fluticasona nasal (corticoide intranasal) e bilastina (anti-histamínico oral de 2ª geração) há 15 dias. Apesar disso, persistem os sintomas oculares. Nesse cenário, a conduta correta é adicionar terapia tópica ocular: colírio lubrificante (para alívio sintomático e proteção da superfície ocular) e colírio de anti-histamínico/estabilizador de membrana de mastócitos (como olopatadina, cetotifeno ou azelastina), que atuam diretamente na conjuntiva, bloqueando a ação da histamina e estabilizando os mastócitos, prevenindo a degranulação e a liberação de mediadores inflamatórios.

A tabela abaixo resume a eficácia dos medicamentos nos sintomas da rinite alérgica, incluindo os oculares:

0 = ação nula; + = pouco efetivo; ++ = moderadamente efetivo; +++ = bastante efetivo.

Observe que os anti-histamínicos orais têm eficácia moderada (++) nos sintomas oculares, mas a terapia tópica ocular é mais direcionada e potente. A associação de colírio lubrificante com anti-histamínico/estabilizador de mastócitos é a conduta de primeira linha para conjuntivite alérgica quando os sintomas persistem apesar do tratamento sistêmico.

A pegadinha da questão está em não reconhecer que o paciente já está em tratamento otimizado para rinite (corticoide nasal + anti-histamínico oral) e que os sintomas oculares persistem — a conduta não é escalar o tratamento sistêmico (corticoide oral, outro anti-histamínico oral), mas sim adicionar terapia tópica ocular. O colírio de corticoide é reservado para casos refratários e deve ser usado com cautela, sob supervisão oftalmológica, pelo risco de aumento da pressão intraocular e catarata.

Guarde a lógica do escalonamento: sistêmico → tópico ocular → corticoide tópico ocular (refratário). É exatamente essa progressão que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Associar corticoide oral é uma conduta agressiva e desproporcional para conjuntivite alérgica sem sintomas sistêmicos graves. O corticoide oral é reservado para casos de rinite alérgica grave com repercussão na qualidade de vida, geralmente por curto período (5 a 10 dias), e não é o próximo passo para sintomas oculares isolados. Além disso, o uso sistêmico de corticoide traz riscos de efeitos adversos (hiperglicemia, hipertensão, supressão adrenal) que não se justificam nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Associar outro anti-histamínico oral de 2ª geração não é a conduta adequada, pois o paciente já usa bilastina (anti-histamínico oral de 2ª geração) e os sintomas oculares persistem. Trocar ou adicionar outro anti-histamínico oral da mesma classe não agrega benefício significativo, já que a via sistêmica tem eficácia limitada nos sintomas oculares (++ na tabela). A conduta correta é a terapia tópica ocular, que age diretamente no local da inflamação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Associar colírio lubrificante e anti-histamínico de 1ª geração é parcialmente correto (o lubrificante é útil), mas o anti-histamínico de 1ª geração por via oral não é a escolha ideal. Os anti-histamínicos de 1ª geração (como hidroxizina, dexclorfeniramina) atravessam a barreira hematoencefálica e causam sedação em até 55% dos pacientes, além de terem meia-vida curta, exigindo múltiplas doses diárias. Para sintomas oculares, a via tópica (colírio) é preferível à oral, e a classe de escolha é o anti-histamínico/estabilizador de mastócitos de 2ª geração.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Associar colírio lubrificante e colírio de anti-histamínico/estabilizador de membrana de mastócitos é a conduta correta. O colírio lubrificante (lágrima artificial) alivia o prurido e a sensação de corpo estranho, enquanto o colírio de anti-histamínico/estabilizador de mastócitos (como olopatadina, cetotifeno, azelastina) bloqueia a histamina e estabiliza os mastócitos, prevenindo a degranulação e a liberação de mediadores inflamatórios. Essa associação é a primeira linha para conjuntivite alérgica quando os sintomas persistem apesar do tratamento sistêmico, e é segura para uso em adolescentes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Associar colírio de corticoide é uma conduta de segunda linha, reservada para casos refratários à terapia tópica convencional (anti-histamínico/estabilizador de mastócitos) e sempre sob supervisão oftalmológica, pelo risco de complicações como glaucoma, catarata e infecções oculares. No caso descrito, ainda não houve tentativa de terapia tópica não corticosteroide, portanto o corticoide tópico não é o próximo passo.

Gabarito: letra D