Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023

Deficiência de anticorpos antipolissacarídeos: investigação diagnóstica

Gabarito: letra D. Na investigação da deficiência de anticorpos antipolissacarídeos, o padrão-ouro é a dosagem de anticorpos antipneumocócicos polissacarídeos antes e após 30 dias da vacina pneumocócica 23-valente (VPP23), que contém antígenos polissacarídeos capsulares purificados — exatamente o tipo de antígeno que o paciente suspeito não consegue reconhecer. As demais alternativas erram ao citar subclasses de IgG de forma imprecisa, idade inadequada para o teste, soroconversão para outras bactérias ou vacinas com antígenos proteicos (que avaliam outra via de resposta imune).

A deficiência de anticorpos antipolissacarídeos é um erro inato da imunidade predominantemente de anticorpos, ou seja, uma imunodeficiência primária (IP) em que o defeito está na produção de anticorpos contra antígenos T-independentes, como os polissacarídeos capsulares de bactérias como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis. Enquanto a resposta a antígenos proteicos (T-dependentes) depende da cooperação com linfócitos T, a resposta a polissacarídeos é gerada diretamente pelos linfócitos B, sem essa ajuda — por isso, defeitos específicos nessa via podem cursar com imunoglobulinas totais normais ou discretamente reduzidas, mas com incapacidade de montar resposta protetora contra bactérias encapsuladas.

A investigação diagnóstica, portanto, não se limita à dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, IgA, IgM) e subclasses de IgG. O teste funcional mais utilizado é a avaliação da resposta vacinal: mede-se o título de anticorpos específicos antes da vacinação e repete-se a dosagem cerca de 30 dias após. Para antígenos polissacarídeos, a vacina de escolha é a pneumocócica 23-valente (VPP23), que contém apenas polissacarídeos capsulares purificados. Já as vacinas pneumocócicas conjugadas (10 ou 13-valentes) contêm polissacarídeos conjugados a proteínas, o que as torna T-dependentes — úteis para avaliar a resposta a antígenos proteicos, não a polissacarídeos puros.

A idade também é um ponto crítico. Antes dos 2 anos de idade, a resposta imune a polissacarídeos puros é fisiologicamente imatura, e a avaliação pode gerar falsos negativos. Além disso, nos primeiros meses de vida há predomínio de anticorpos maternos transferidos pela placenta, o que inviabiliza a interpretação do teste. Por isso, a investigação confiável só é possível em crianças maiores e adultos, respeitando-se o calendário vacinal e o intervalo mínimo após a última dose de imunoglobulina, se o paciente já estiver em reposição.

A pegadinha central da questão está na distinção entre antígenos polissacarídeos puros (T-independentes) e antígenos proteicos/conjugados (T-dependentes). A banca explora exatamente essa confusão: quem não domina a diferença entre a VPP23 e as vacinas conjugadas (VPC10/VPC13) tende a marcar a alternativa E, que cita a vacina errada para o teste. Guarde a fronteira: para avaliar anticorpos antipolissacarídeos, usa-se a vacina de polissacarídeos puros (VPP23); para avaliar resposta a proteínas, usam-se as conjugadas ou toxoides.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se deve avaliar subclasses de IgG reduzidas, especialmente IgG2 e IgG4. Embora a deficiência de IgG2 esteja classicamente associada à má resposta a polissacarídeos, a alternativa erra ao incluir a IgG4 como alvo principal — a IgG4 é a subclasse menos abundante e não é o marcador típico dessa deficiência. Além disso, a dosagem de subclasses é um exame complementar, não o teste funcional decisivo; o diagnóstico exige a avaliação da resposta vacinal. O erro específico é a imprecisão na escolha das subclasses e a supervalorização desse exame isolado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o teste pode ser realizado a partir dos 6 meses de forma confiável. Isso está errado por dois motivos: (1) antes dos 2 anos a resposta a polissacarídeos puros é fisiologicamente imatura, gerando resultados falsamente baixos; (2) aos 6 meses ainda há influência de anticorpos maternos, que podem mascarar a produção própria. A avaliação confiável da resposta a polissacarídeos só é possível em crianças maiores, geralmente após os 2 anos, e em adultos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a avaliação pode ser feita pela soroconversão das vacinas contra H. influenzae e N. meningitidis. Embora essas bactérias tenham polissacarídeos capsulares, a alternativa é imprecisa e incompleta: o teste padrão para avaliar anticorpos antipolissacarídeos é a resposta à vacina pneumocócica 23-valente, que é o painel mais utilizado e validado. Além disso, a soroconversão para essas bactérias pode ser influenciada por vacinas conjugadas (que são T-dependentes) e não é o primeiro passo da investigação. O erro está em citar alvos secundários em vez do teste consagrado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A investigação da deficiência de anticorpos antipolissacarídeos consiste em dosar os anticorpos antipneumocócicos polissacarídeos antes e após 30 dias da aplicação da vacina pneumocócica 23-valente (VPP23). A VPP23 contém apenas polissacarídeos capsulares purificados, sendo o estímulo ideal para testar a via T-independente. A ausência de elevação adequada dos títulos após a vacinação confirma o defeito funcional, mesmo que as imunoglobulinas totais estejam normais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que se deve dosar anticorpos antipneumocócicos proteicos antes e após 30 dias da vacina pneumocócica 10 ou 13 (conjugadas). O erro é conceitual: as vacinas conjugadas (VPC10/VPC13) contêm polissacarídeos ligados a proteínas, o que as torna T-dependentes — elas avaliam a resposta a antígenos proteicos, não a polissacarídeos puros. Para testar a via antipolissacarídea, a vacina correta é a de polissacarídeos puros (VPP23). A alternativa troca exatamente o tipo de antígeno que define o teste.

Gabarito: letra D