Questão de Medicina — Dermatologia — INSTITUTO AOCP 2023

Melanoma cutâneo: Breslow e margens cirúrgicas

Gabarito: letra B. A agressividade do melanoma é determinada pela espessura de Breslow (profundidade de invasão), não pelo diâmetro clínico da lesão. A lesão de antebraço (Breslow 0,9 mm) é mais espessa que a do dorso (Breslow 0,5 mm), portanto mais agressiva, e ambas, por serem melanomas invasivos, necessitam de ampliação de margens cirúrgicas — a excisão diagnóstica inicial (com margens estreitas de ~2 mm) não é o tratamento definitivo. Essa é a conduta preconizada pelas diretrizes de melanoma (AJCC/consensos de dermatologia).

O melanoma é uma neoplasia maligna de melanócitos, e seu prognóstico está diretamente ligado à capacidade de invasão vertical na derme. O índice de Breslow mede, em milímetros, a distância entre a camada granulosa da epiderme e a célula tumoral mais profunda — quanto maior, maior o risco de metástase e pior o prognóstico. É o fator prognóstico mais importante no melanoma localizado, superior ao diâmetro clínico, à cor ou à localização. Uma lesão de 2,5 cm com Breslow 0,5 mm é menos agressiva que uma de 1 cm com Breslow 0,9 mm, pois o que importa é a profundidade, não a extensão superficial.

O tratamento do melanoma primário é cirúrgico. A biópsia excisional inicial é feita com margens estreitas (cerca de 2 mm) apenas para diagnóstico. Confirmado o melanoma invasivo, é necessária a ampliação de margens conforme a espessura de Breslow: para melanomas finos (< 1 mm), margem de 1 cm; para espessuras intermediárias (1–4 mm), margem de 2 cm; para melanomas espessos (> 4 mm), margem de 2 cm (algumas diretrizes consideram até 3 cm, mas a recomendação atual é 2 cm). A pesquisa do linfonodo sentinela é indicada para melanomas com Breslow ≥ 0,8 mm (T1b) ou com ulceração, mesmo em lesões finas.

A pegadinha central desta questão é a troca do critério de agressividade: o candidato pode ser induzido a pensar que a lesão maior (2,5 cm) é a mais grave, quando o correto é avaliar a espessura de Breslow. Além disso, a alternativa E sugere que a lesão de Breslow 0,5 mm estaria "tratada" apenas com a excisão diagnóstica — o que é falso, pois todo melanoma invasivo (Breslow > 0 mm) exige ampliação de margens, mesmo os finos. A alternativa C erra ao propor margem de 3 cm para um melanoma de 0,9 mm (o correto é 1 cm).

Guarde o par Breslow (profundidade) × diâmetro (extensão superficial): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem — a banca quer que você aplique o conceito de que a espessura é o fator decisivo para agressividade e para a conduta cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a lesão do dorso é mais agressiva por ser mais extensa (2,5 cm). Erro: o diâmetro clínico não é o critério de agressividade do melanoma; o que define é a espessura de Breslow. A lesão do dorso tem Breslow 0,5 mm, menor que a do antebraço (0,9 mm), portanto é a menos agressiva das duas. Além disso, ambas precisam de ampliação de margens, não apenas a do dorso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao afirmar que a lesão de antebraço é mais agressiva por ter Breslow maior (0,9 mm > 0,5 mm) e que ambas as lesões devem ser tratadas com ampliação de margens. Como são melanomas invasivos (Breslow > 0), a excisão diagnóstica inicial não é curativa; é mandatória a reabordagem cirúrgica com margens adequadas à espessura (1 cm para ambas, por serem < 1 mm).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acerta ao identificar a lesão de antebraço como mais agressiva pelo Breslow maior, mas erra na margem: propõe 3 cm para um melanoma de 0,9 mm. Para melanomas finos (< 1 mm), a margem recomendada é de 1 cm, não 3 cm. Margens de 3 cm são historicamente associadas a melanomas espessos (> 4 mm), mas mesmo nesses casos a diretriz atual é de 2 cm.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repete o erro da alternativa A ao considerar a lesão do dorso mais agressiva por ser mais extensa (2,5 cm), ignorando o Breslow. Além disso, propõe margem de 1 cm para a lesão do dorso — o que seria correto para a espessura (0,5 mm), mas a premissa de agressividade está errada, tornando a alternativa incorreta como um todo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a lesão do dorso (Breslow 0,5 mm) deve ser considerada tratada apenas com a excisão diagnóstica. Todo melanoma invasivo (Breslow > 0 mm) exige ampliação de margens cirúrgicas, mesmo os finos (< 1 mm). A excisão inicial com margens estreitas (~2 mm) é apenas diagnóstica; o tratamento definitivo é a reabordagem com margem de 1 cm para essa espessura.

Gabarito: letra B