Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: territórios vasculares e a artéria de Percheron

Gabarito: letra C. O paciente apresenta coma com área de restrição à difusão bem definida na ressonância magnética, sem edema ou outro processo patológico agudo. Esse padrão de infarto bilateral e simétrico nos tálamos médios, com rebaixamento do nível de consciência, é a assinatura clássica da oclusão da artéria de Percheron — uma variação anatômica rara em que um único tronco arterial perfurante, originado da artéria cerebral posterior, irriga ambos os tálamos. As demais artérias listadas produzem síndromes clínicas e topográficas distintas, que não explicam o coma isolado com esse padrão de imagem.

A artéria de Percheron é uma variação anatômica descrita por Gérard Percheron, na qual um único tronco arterial (ou, menos comumente, dois) emerge da artéria cerebral posterior (P1) e supre os tálamos paramedianos bilateralmente. Sua oclusão causa o infarto talâmico bilateral paramediano, que se manifesta classicamente com rebaixamento do nível de consciência (que pode evoluir para coma), distúrbios de memória, alterações oculomotoras (como paralisia do olhar vertical) e, por vezes, afasia ou hemiparesia. O coma ocorre porque o tálamo é um componente crucial do sistema reticular ativador ascendente, responsável pela manutenção da vigília. Na ressonância magnética, o infarto agudo aparece como área de restrição à difusão (DWI hiperintenso com ADC hipointenso) nos núcleos talâmicos mediais de ambos os hemisférios, frequentemente com aspecto de "asa de borboleta". A ausência de edema significativo nas primeiras horas é compatível com o estágio agudo do AVC isquêmico.

O diagnóstico diferencial com outras artérias é essencial. A artéria cerebral média (ACM) é o vaso mais comumente envolvido em AVC isquêmico, mas sua oclusão proximal (segmento M1) causa hemiparesia contralateral, afasia (se hemisfério dominante) e heminegligência, com infarto cortical extenso — não um coma isolado com infarto talâmico bilateral. A artéria cerebral posterior (ACP) ocluída causa hemianopsia homônima contralateral, e sua oclusão proximal pode afetar o tálamo, mas unilateralmente, sem o padrão bilateral característico da Percheron. A artéria recorrente de Heubner é um ramo da artéria cerebral anterior que irriga a cabeça do núcleo caudado e o braço anterior da cápsula interna; sua oclusão causa hemiparesia braquiofacial contralateral, sem coma. A artéria de Adamkiewicz é uma artéria radiculomedular que irriga a medula espinhal torácica e lombar; sua oclusão causa infarto medular, com paraplegia e perda sensitiva, não AVC cerebral.

A banca explora a confusão entre a artéria de Percheron e outras artérias que irrigam estruturas profundas ou que são variações anatômicas. O candidato que não conhece a Percheron pode ser tentado a escolher a ACM (por ser a mais comum) ou a ACP (por ser a origem da Percheron). No entanto, o padrão de imagem — infarto bilateral talâmico — é o diferencial decisivo. A chave para a questão é correlacionar o quadro clínico (coma) com a topografia do infarto na ressonância magnética (tálamos mediais bilaterais), o que aponta diretamente para a artéria de Percheron.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A artéria cerebral média esquerda é o vaso mais frequentemente ocluído em AVC isquêmico, mas sua oclusão causa um infarto cortical extenso no hemisfério esquerdo, manifestando-se com hemiparesia direita, afasia (no dominante) e heminegligência, não coma isolado. O padrão de imagem mostraria restrição à difusão no território cortical da ACM (lobo frontal, parietal e temporal lateral), não nos tálamos bilateralmente. O coma pode ocorrer em infartos muito extensos ou com herniação, mas não é a apresentação típica e não explica o padrão talâmico bilateral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A artéria cerebral posterior esquerda ocluída causa hemianopsia homônima direita (perda visual contralateral), e sua oclusão proximal pode afetar o tálamo e o mesencéfalo, mas unilateralmente. O infarto seria restrito ao território da ACP esquerda (lobo occipital, porção medial do temporal e tálamo esquerdo), não bilateral. O coma não é a manifestação predominante; o paciente apresentaria déficit visual e possivelmente alterações de memória ou hemibalismo, mas não o padrão de coma com infarto talâmico bilateral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A artéria de Percheron é uma variação anatômica em que um único tronco arterial, originado da artéria cerebral posterior (segmento P1), irriga ambos os tálamos medialmente. Sua oclusão causa o infarto talâmico bilateral paramediano, que se manifesta com rebaixamento do nível de consciência (podendo chegar ao coma), distúrbios de memória, alterações oculomotoras e, por vezes, hemiparesia. A ressonância magnética mostra restrição à difusão nos tálamos mediais bilateralmente, sem edema significativo nas fases iniciais — exatamente o padrão descrito no enunciado. O coma ocorre pela disfunção do sistema reticular ativador ascendente, do qual o tálamo é parte essencial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A artéria recorrente de Heubner é um ramo da artéria cerebral anterior (A1/A2) que irriga a cabeça do núcleo caudado, o braço anterior da cápsula interna e porções do putame e globo pálido. Sua oclusão causa hemiparesia braquiofacial contralateral (predomínio em face e braço), possivelmente com disartria, mas não causa coma nem infarto talâmico bilateral. O padrão de imagem seria um infarto lacunar ou pequeno na região dos gânglios da base, não nos tálamos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A artéria de Adamkiewicz (ou artéria radiculomedular anterior magna) é uma artéria que irriga a medula espinhal (território torácico e lombar). Sua oclusão causa infarto medular, manifestando-se com paraplegia flácida, perda sensitiva e disfunção esfincteriana, não AVC cerebral. Não há relação com o quadro de coma nem com alterações na ressonância magnética cerebral. É um distrator que testa o conhecimento de anatomia vascular, mas fora do contexto do encéfalo.

Gabarito: letra C