Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Fampridina e convulsões na esclerose múltipla

Gabarito: letra C. A fampridina (dalfampridina) é um bloqueador de canais de potássio que melhora a condução nervosa e é usada para melhorar a marcha em pacientes com esclerose múltipla, mas tem como efeito adverso conhecido o aumento do risco de convulsões, especialmente em doses mais altas ou em pacientes com história de epilepsia. Os demais medicamentos listados (glatirâmer, fingolimode, fumarato de dimetila e natalizumabe) são imunomoduladores usados para tratar a doença de base e não são tipicamente associados a convulsões como efeito adverso proeminente.

A fampridina atua bloqueando canais de potássio dependentes de voltagem na membrana dos axônios, o que prolonga a duração do potencial de ação e melhora a condução do impulso nervoso em axônios desmielinizados. Esse mecanismo é o que justifica seu benefício sintomático na melhora da velocidade de marcha. No entanto, o mesmo mecanismo que melhora a condução pode aumentar a excitabilidade neuronal de forma generalizada, reduzindo o limiar para crises epilépticas. Por isso, a fampridina é contraindicada em pacientes com epilepsia ou história prévia de convulsões, e o risco é dose-dependente.

Na prática clínica, a fampridina é prescrita na dose de 10 mg duas vezes ao dia, e a dose máxima diária não deve exceder 20 mg, pois doses maiores aumentam significativamente o risco de convulsões. Em ensaios clínicos, a incidência de convulsões foi maior no grupo que recebeu fampridina em comparação com placebo, e esse risco foi mais pronunciado em pacientes com comprometimento da função renal, pois a droga é excretada principalmente pelos rins e sua concentração plasmática pode se elevar.

É importante distinguir a fampridina dos medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD), que são o foco do tratamento de base da esclerose múltipla. Enquanto os MMCD (como fingolimode, natalizumabe, fumarato de dimetila e glatirâmer) atuam no sistema imunológico para reduzir a atividade inflamatória da doença, a fampridina é um tratamento sintomático que visa melhorar a função neurológica residual. Essa distinção é crucial: a questão descreve uma paciente que "recentemente ajustou seu tratamento" e agora apresenta convulsões — o ajuste provavelmente envolveu a adição de um medicamento sintomático, não a troca de um MMCD.

A pegadinha da banca está em associar as convulsões a um efeito adverso de um dos imunomoduladores, quando na verdade o perfil de eventos adversos desses medicamentos é diferente. Por exemplo, o natalizumabe está associado à leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), o fingolimode a bradicardia e infecções, e o fumarato de dimetila a rubor e sintomas gastrointestinais. Nenhum deles tem convulsões como efeito adverso característico. Já a fampridina, por seu mecanismo de ação neuroexcitatório, é o único que se encaixa no quadro clínico descrito.

Guarde a fronteira entre tratamento modificador da doença e tratamento sintomático: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A fampridina é o único medicamento da lista que não é um MMCD, e é justamente por isso que ela é a resposta correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O glatirâmer é um imunomodulador de primeira linha para esclerose múltipla, composto por uma mistura de polipeptídeos que induz uma resposta imunológica desviada para um perfil anti-inflamatório. Seus principais eventos adversos são reações no local da injeção, dor torácica, rubor e sintomas vasomotores transitórios. Não há associação significativa entre glatirâmer e convulsões; o mecanismo de ação não envolve aumento da excitabilidade neuronal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O fingolimode é um modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato que sequestra linfócitos nos linfonodos, reduzindo a inflamação no sistema nervoso central. Seus efeitos adversos mais relevantes incluem bradicardia, bloqueio atrioventricular, infecções, edema macular e elevação de enzimas hepáticas. Convulsões não fazem parte do perfil de toxicidade característico do fingolimode, e seu mecanismo de ação não é pró-convulsivante.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fampridina (também chamada dalfampridina) é um bloqueador de canais de potássio que melhora a condução nervosa em axônios desmielinizados, sendo utilizada para melhorar a marcha em pacientes com esclerose múltipla. Seu mecanismo de ação aumenta a excitabilidade neuronal, o que pode reduzir o limiar para crises epilépticas. Por isso, convulsões são um efeito adverso conhecido e dose-dependente, e o medicamento é contraindicado em pacientes com epilepsia ou história prévia de convulsões. Este é o único medicamento da lista que se encaixa no quadro clínico descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O fumarato de dimetila é um imunomodulador de primeira linha que ativa a via Nrf2, com efeitos antioxidantes e anti-inflamatórios. Seus principais eventos adversos são rubor, sintomas gastrointestinais (diarreia, náusea, dor abdominal), linfopenia e aumento de transaminases. Não há associação relevante entre fumarato de dimetila e convulsões; seu mecanismo de ação não é neuroexcitatório.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O natalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-integrina α4 que impede a migração de linfócitos para o sistema nervoso central. Seu efeito adverso mais grave é a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), uma infecção oportunista do SNC. Convulsões podem ocorrer como manifestação de LEMP, mas não são um efeito adverso direto e característico do medicamento em si. A questão descreve convulsões de início recente após ajuste de tratamento, e a fampridina é a explicação mais direta e específica.

Gabarito: letra C