Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Enxaqueca hemiplégica familiar

Gabarito: letra D. O quadro descrito — hemiparesia aguda precedida de cefaleia pulsátil unilateral, com resolução da dor em horas e persistência do déficit por até 24 horas, em paciente jovem com história familiar semelhante — é a enxaqueca hemiplégica familiar, uma forma rara de enxaqueca com aura, de herança autossômica dominante, associada a mutações no gene CACNA1A, que codifica a subunidade α1A do canal de cálcio dependente de voltagem tipo P/Q. A alternativa D espelha exatamente essa base genética.

A enxaqueca hemiplégica familiar é uma das poucas formas de enxaqueca com base genética mendeliana bem estabelecida. Diferentemente da enxaqueca comum, que tem herança poligênica e multifatorial, a forma hemiplégica familiar segue um padrão autossômico dominante, ou seja, basta uma cópia do gene mutado para manifestar a doença, com risco de 50% de transmissão para cada filho. O gene mais frequentemente implicado é o CACNA1A, localizado no cromossomo 19p13, que codifica a subunidade formadora do poro do canal de cálcio tipo P/Q, expresso abundantemente em neurônios cerebelares e em terminais sinápticos. Mutações nesse gene levam a uma hiperexcitabilidade neuronal que predispõe à depressão alastrante de Leão, o fenômeno eletrofisiológico que está na base da aura enxaquecosa.

O quadro clínico é característico: crises de cefaleia pulsátil, frequentemente unilateral, acompanhadas de aura motora — a hemiparesia — que pode durar de minutos até dias, mas que tipicamente se resolve em até 72 horas. A cefaleia costuma ser mais curta que o déficit neurológico, como no caso descrito, em que a dor desaparece em 6 horas e a fraqueza persiste por 24 horas. A história familiar positiva é um dado essencial, pois a doença tem penetrância alta e expressividade variável, podendo manifestar-se em múltiplos membros da família com intensidades diferentes. Em algumas famílias, há também associação com ataxia cerebelar progressiva e epilepsia, refletindo a importância do canal de cálcio na função neuronal.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3), que exigem a presença de aura motora (hemiparesia) em pelo menos dois episódios, associada a pelo menos um sintoma de aura visual, sensitivo ou de linguagem, e a confirmação genética quando disponível. O diagnóstico diferencial inclui o acidente vascular cerebral (AVC) — especialmente em pacientes jovens —, a hemiplegia alternante da infância e outras causas de déficit neurológico transitório. A distinção é crucial, pois o tratamento agudo da enxaqueca hemiplégica difere do AVC: triptanos e ergotamínicos são contraindicados na forma hemiplégica pelo risco teórico de vasoconstrição, sendo preferidos analgésicos comuns, anti-inflamatórios e, em casos graves, bloqueio anestésico ou valproato.

A banca explora aqui a confusão entre a enxaqueca hemiplégica familiar e outras condições neurológicas que cursam com cefaleia e déficit focal, como a cefaleia em salvas (sensível à indometacina), a meningite (com pleocitose liquórica) e o AVC (com alterações no EEG e na neuroimagem). O ponto-chave é reconhecer que a associação de cefaleia pulsátil unilateral com hemiparesia transitória e história familiar positiva aponta diretamente para a enxaqueca hemiplégica familiar, cuja base genética são as mutações nos canais de cálcio. É exatamente esse critério — a genética molecular — que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de ponta-onda lenta no eletroencefalograma (EEG) é um achado típico de encefalopatia epiléptica ou de disfunção cortical difusa, não da enxaqueca hemiplégica. Durante a aura da enxaqueca, o EEG pode mostrar lentificação focal ou depressão alastrante, mas o padrão de ponta-onda lenta é característico de descargas epileptiformes, como na síndrome de Lennox-Gastaut ou em outras epilepsias generalizadas. Na enxaqueca hemiplégica, o EEG, quando realizado, pode evidenciar lentificação hemisférica durante a crise, mas não é um critério diagnóstico e não apresenta o padrão específico mencionado. A alternativa confunde o eletroencefalograma da epilepsia com o da enxaqueca.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sensibilidade à indometacina é a marca registrada das cefaleias trigêmino-autonômicas, especialmente da hemicrania paroxística e da hemicrania contínua, que respondem de forma dramática e específica a essa medicação. A enxaqueca hemiplégica familiar não tem essa resposta característica; seu tratamento agudo envolve analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais e, em casos selecionados, bloqueios anestésicos, mas a indometacina não é o fármaco de escolha nem define o diagnóstico. A alternativa troca a resposta terapêutica de uma cefaleia trigêmino-autonômica pela da enxaqueca hemiplégica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pleocitose no líquor — aumento do número de células, especialmente linfócitos — é um achado de processos inflamatórios ou infecciosos do sistema nervoso central, como meningite viral ou bacteriana, encefalite ou meningite carcinomatosa. Na enxaqueca hemiplégica familiar, o líquor é normal, sem pleocitose, hiperproteinorraquia ou hipoglicorraquia. A presença de pleocitose em um paciente com cefaleia e déficit neurológico deve levantar a suspeita de meningite ou encefalite, não de enxaqueca. A alternativa confunde o perfil liquórico de uma doença inflamatória com o da enxaqueca, que não cursa com alterações liquóricas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A enxaqueca hemiplégica familiar é uma doença autossômica dominante associada a mutações no gene CACNA1A, que codifica a subunidade α1A do canal de cálcio dependente de voltagem tipo P/Q. Essa é a base genética mais bem estabelecida, responsável por cerca de 50% dos casos familiares. O quadro clínico — hemiparesia aguda precedida de cefaleia pulsátil unilateral, com resolução da dor em horas e persistência do déficit por até 24 horas, em paciente jovem com história familiar positiva — é exatamente o descrito no enunciado. A alternativa D está correta ao afirmar que a doença está associada a mutações nos genes que codificam canais de cálcio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A enxaqueca hemiplégica familiar tem herança autossômica dominante, não recessiva. Isso significa que a presença de uma única cópia do gene mutado é suficiente para manifestar a doença, com risco de 50% de transmissão para cada descendente, independentemente do sexo. A herança autossômica recessiva exigiria duas cópias do gene mutado (uma de cada genitor) e é característica de outras doenças neurológicas, como a ataxia de Friedreich ou a doença de Wilson, mas não da enxaqueca hemiplégica. A alternativa inverte o padrão de herança, um erro clássico de distrator.

Gabarito: letra D — a enxaqueca hemiplégica familiar é a doença subjacente, associada a mutações no gene CACNA1A, que codifica canais de cálcio.