Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Prolactinoma: abordagem diagnóstica e terapêutica

Gabarito: letra D. Diante de hiperprolactinemia (prolactina de 265 ng/mL) com galactorreia e amenorreia, a conduta correta é solicitar ressonância nuclear magnética (RNM) de sela túrcica com gadolínio (item II) e encaminhar para campimetria visual (item III), pois o quadro sugere fortemente um prolactinoma, e a avaliação de extensão tumoral e compressão quiasmática é essencial antes de iniciar o tratamento. O item I está incorreto porque a cabergolina deve ser iniciada com posologia semanal, e não diária.

A hiperprolactinemia é a causa mais comum de distúrbios do ciclo menstrual e galactorreia em mulheres em idade reprodutiva. O valor de prolactina de 265 ng/mL é marcadamente elevado (normal: até ~25 ng/mL), o que, na ausência de outras causas (como uso de medicamentos, hipotireoidismo ou gravidez — beta-HCG normal), aponta para um prolactinoma, o tumor secretor de prolactina mais frequente da hipófise. A tríade clássica — galactorreia, amenorreia e diminuição da libido — reflete o efeito da hiperprolactinemia sobre o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, inibindo a secreção de GnRH e, consequentemente, de FSH e LH.

A investigação de um prolactinoma não se limita à dosagem hormonal. A RNM de sela túrcica com gadolínio é o exame de imagem padrão-ouro para identificar e dimensionar o adenoma hipofisário, sendo indispensável antes de qualquer decisão terapêutica. Além disso, a campimetria visual é obrigatória quando há suspeita de macroadenoma (≥ 1 cm), pois a expansão tumoral pode comprimir o quiasma óptico, causando hemianopsia bitemporal. A compressão quiasmática é uma complicação grave que pode levar à perda visual irreversível, e sua detecção precoce orienta a urgência do tratamento.

O tratamento medicamentoso de primeira linha do prolactinoma é com agonistas dopaminérgicos, sendo a cabergolina a droga preferida por sua maior eficácia e melhor tolerabilidade. A posologia inicial padrão é de 0,25 a 0,5 mg, duas vezes por semana (ou seja, semanal), com ajuste gradual conforme a resposta clínica e laboratorial. A administração diária não é a conduta recomendada e pode aumentar os efeitos colaterais sem benefício adicional. A bromocriptina, alternativa mais antiga, é usada em doses diárias, mas a cabergolina, por sua meia-vida longa, é utilizada em esquema semanal.

A distinção crucial nesta questão é entre a conduta diagnóstica (RNM e campimetria) e a conduta terapêutica (cabergolina). A banca explora o erro de iniciar o tratamento sem a adequada investigação de extensão tumoral e sem o correto esquema posológico. O raciocínio clínico correto é: primeiro, confirmar e caracterizar o tumor (RNM), avaliar o comprometimento visual (campimetria) e, só então, iniciar a cabergolina na dose e frequência adequadas. É exatamente essa sequência que separa as alternativas corretas das incorretas.

Item I — ❌ Incorreto

O item afirma que se deve "iniciar cabergolina com posologia diária". Isso está errado por dois motivos: (1) a cabergolina, agonista dopaminérgico de ação prolongada, é administrada uma ou duas vezes por semana, não diariamente; (2) antes de iniciar o tratamento, é mandatória a realização de RNM para excluir/confirmar macroadenoma e avaliar risco de compressão de estruturas adjacentes. A posologia diária é característica da bromocriptina, não da cabergolina — é a troca clássica que a banca faz.

Item II — ✅ Correto

A RNM de sela túrcica com gadolínio é o exame de imagem de escolha para avaliação de tumores hipofisários. Diante de hiperprolactinemia acentuada (265 ng/mL) com sintomas típicos de prolactinoma, a RNM é indispensável para confirmar o diagnóstico, dimensionar o tumor (micro ou macroadenoma) e planejar a conduta. O uso de contraste (gadolínio) permite melhor caracterização da lesão. Este item está correto.

Item III — ✅ Correto

A campimetria visual (ou campimetria computadorizada) é um exame essencial na avaliação de tumores hipofisários, especialmente quando há suspeita de macroadenoma. A compressão do quiasma óptico pelo tumor pode causar hemianopsia bitemporal, e a detecção precoce dessa complicação é crucial para evitar perda visual permanente. Mesmo que a paciente não refira queixas visuais, a campimetria deve ser solicitada como parte da avaliação inicial de rotina. Este item está correto.

Gabarito: letra D — corretos os itens II e III.