Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Trauma raquimedular: prognóstico funcional pela escala ASIA

Gabarito: letra D. O paciente com lesão medular classificada como AIS-D (lesão incompleta com força motora preservada abaixo do nível da lesão, grau motor > 3) e nível neurológico L5 apresenta bom potencial de recuperação da marcha, podendo necessitar apenas de órteses curtas para corrigir o pé caído decorrente da fraqueza do tibial anterior — exatamente o que descreve a alternativa D. A escala ASIA (American Spinal Injury Association) é o principal instrumento prognóstico no trauma raquimedular, e a distinção entre lesão completa (AIS-A) e incompleta (AIS-B, C, D) é o fator que determina a possibilidade de recuperação funcional.

A escala ASIA classifica a lesão medular em cinco graus, de A a E, com base na preservação de função motora e sensitiva abaixo do nível neurológico. O nível neurológico é o segmento mais caudal da medula com função normal bilateralmente. No caso apresentado, o nível L5 indica que a função está preservada até o quinto segmento lombar, o que implica comprometimento principalmente dos músculos inervados por raízes abaixo desse nível — notadamente o tibial anterior (L4-L5), responsável pela dorsiflexão do pé, e o extensor longo do hálux (L5).

O prognóstico funcional no trauma raquimedular depende criticamente de dois fatores: a completude da lesão e o nível neurológico. Lesões completas (AIS-A) que persistem por mais de 24 horas têm prognóstico sombrio, com pouca probabilidade de recuperação significativa. Já as lesões incompletas, mesmo graves, apresentam probabilidade substancial de recuperação. No AIS-D, há força motora preservada (grau > 3) abaixo do nível da lesão, o que confere excelente potencial de recuperação funcional, incluindo a marcha.

Para o nível L5, o padrão esperado é: controle de tronco preservado, força em membros superiores normal, e fraqueza distal em membros inferiores, particularmente na dorsiflexão do pé (músculo tibial anterior, inervado por L4-L5). O paciente consegue deambular, mas pode apresentar pé caído (steppage gait), que é corrigido com órtese curta (tornozelo-pé, AFO). A alternativa D captura precisamente esse cenário: "boas condições de recuperar a marcha, podendo necessitar de órteses curtas em membros inferiores para auxiliar na dorsiflexão".

A pegadinha central desta questão é associar automaticamente trauma raquimedular a paraplegia/tetraplegia completa e prognóstico reservado, ignorando a classificação ASIA. O candidato que não domina a escala tende a escolher alternativas pessimistas (A, B, E) ou que negam a possibilidade de marcha (C). A chave é reconhecer que AIS-D é uma lesão incompleta com bom potencial de recuperação, e que o nível L5 permite marcha com auxílio de órtese curta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não há prognóstico de ortostatismo e marcha, mas há controle de tronco adequado e força em membros superiores satisfatória, permitindo independência em cadeira de rodas com propulsão manual. O erro está em negar a possibilidade de marcha. No AIS-D com nível L5, o paciente tem força motora preservada (grau > 3) abaixo da lesão, incluindo musculatura proximal de membros inferiores (quadríceps, L3-L4), o que permite ortostatismo e deambulação. A descrição de independência em cadeira de rodas seria típica de lesões completas ou de níveis mais altos (ex.: AIS-A nível torácico).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que não há prognóstico de ortostatismo e marcha, com controle de tronco adequado, mas força em membros superiores precária, exigindo cadeira de rodas motorizada. Duplo erro: (1) nega a marcha, que é possível no AIS-D nível L5; (2) descreve força em membros superiores precária, o que não faz sentido para uma lesão de nível L5 — os membros superiores são inervados por raízes cervicais (C5-T1) e estão completamente preservados. A necessidade de cadeira motorizada seria típica de tetraplegia alta (nível C1-C4), não de lesão lombar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente tem controle de tronco adequado, força em membros superiores preservada e força em membros inferiores diminuída em toda a extensão do membro, podendo treinar ortostatismo com apoio, mas sem prognóstico de recuperar marcha. O erro está na última parte: negar a recuperação da marcha. No AIS-D nível L5, a fraqueza é distal (pé caído), não "em toda a extensão do membro". A musculatura proximal (quadríceps, glúteos) está preservada, permitindo marcha com órtese curta. A descrição de "força diminuída em toda a extensão" seria mais compatível com lesão incompleta mais grave (AIS-C) ou nível neurológico mais baixo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve precisamente o prognóstico do AIS-D nível L5: boas condições de recuperar a marcha, com possível necessidade de órteses curtas (AFO) para auxiliar na dorsiflexão. A fraqueza do tibial anterior (L4-L5) causa pé caído, corrigido pela órtese. O controle de tronco e a força proximal de membros inferiores estão preservados, permitindo deambulação funcional. Esta é a alternativa que reflete o conhecimento da escala ASIA e do nível neurológico L5.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Descreve prognóstico reservado, tetraplegia flácida, restrição ao leito e dependência total. Erro grave: tetraplegia implica lesão cervical (C1-T1), não lombar (L5). Além disso, AIS-D é lesão incompleta com bom prognóstico, não reservado. A descrição de tetraplegia flácida seria típica de lesão cervical completa na fase de choque medular, não de lesão lombar incompleta. Esta alternativa ignora completamente a classificação ASIA fornecida no enunciado.

Gabarito: letra D — AIS-D nível L5 tem bom prognóstico de marcha, com possível necessidade de órtese curta para dorsiflexão.