Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2023

Aspergilose pulmonar em paciente asmático: o diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. O quadro clínico de tosse seca, dispneia, hemoptise e febre baixa por dois meses, em paciente com asma crônica em uso de corticoides, associado a achado tomográfico compatível, aponta para aspergilose pulmonar — mais especificamente, a forma crônica ou a aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) complicando a asma. A pista central é a hemoptise em um paciente asmático, que foge do padrão habitual da doença e levanta a suspeita de uma complicação fúngica. A aspergilose é uma infecção causada pelo fungo Aspergillus spp., que pode se manifestar de diversas formas, dependendo do estado imunológico do hospedeiro e da presença de doença pulmonar prévia. Em pacientes com asma, a forma mais característica é a aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), uma reação de hipersensibilidade ao fungo que coloniza as vias aéreas sem invadir o parênquima. Já em pacientes com doença pulmonar estrutural (como bronquiectasias ou tuberculose prévia), pode ocorrer a aspergilose pulmonar crônica, que cursa com cavitações e sintomas sistêmicos arrastados. A apresentação clínica do paciente — sintomas por dois meses, febre baixa, hemoptise — é compatível com ambas, e a TC de tórax é o exame que diferencia. O que torna o diagnóstico de aspergilose mais provável que as demais alternativas é a combinação de fatores: (1) asma de base, que é o principal fator de risco para ABPA; (2) uso de corticoides, que, embora seja o tratamento da asma, pode favorecer a colonização fúngica em alguns casos; (3) hemoptise, que é um sintoma de alarme e sugere complicação; e (4) evolução arrastada (dois meses), incomum para pneumonia bacteriana típica. A pneumonia bacteriana costuma ter início agudo, com febre alta, e a hemoptise, quando presente, é mais discreta. As pneumonias por CMV e MAC são mais comuns em imunossuprimidos graves (como transplantados ou pacientes com AIDS), o que não é o caso. O carcinoma de pequenas células é uma possibilidade, mas a apresentação com febre e o contexto de asma crônica tornam a aspergilose mais provável. A imagem da TC de tórax é decisiva. Na ABPA, os achados típicos incluem bronquiectasias centrais (em localização proximal), impactação mucoide (tampões de muco nos brônquios) e opacidades transitórias. Na aspergilose pulmonar crônica, observam-se cavitações com bola fúngica (aspergiloma) no interior, além de espessamento pleural. A descrição de "sons diminuídos em hemitórax D, em terço médio" sugere uma lesão localizada, que pode corresponder a uma consolidação, uma cavidade ou uma massa — todos compatíveis com aspergilose. A pegadinha desta questão está em não se deixar levar pela febre e pelos sintomas respiratórios, que sugerem pneumonia bacteriana à primeira vista. A banca monta um quadro que parece uma pneumonia comum, mas insere pistas sutis — a cronicidade (dois meses), a hemoptise e o contexto de asma — que apontam para o fungo. O candidato que não conhece a apresentação da aspergilose em asmáticos tende a marcar a alternativa A, que é o diagnóstico mais "óbvio".

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia bacteriana típica tem início agudo (horas a poucos dias), com febre alta, calafrios, tosse produtiva com expectoração purulenta e dor torácica. O paciente apresenta sintomas por dois meses, o que é incompatível com o curso natural da doença. Além disso, a hemoptise, embora possa ocorrer, não é o sintoma mais proeminente. O contexto de asma crônica e o uso de corticoides não são fatores de risco específicos para pneumonia bacteriana, mas sim para aspergilose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pneumonia por CMV (citomegalovírus) é uma infecção oportunista que ocorre quase exclusivamente em imunossuprimidos graves: transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea, pacientes com AIDS (CD4 muito baixo) ou em quimioterapia. O paciente em questão tem asma, mas não há relato de imunossupressão significativa — o uso de corticoides para asma, embora possa ter algum efeito imunossupressor, não é o cenário típico de pneumonia por CMV. Além disso, a apresentação clínica (hemoptise, evolução arrastada) não é característica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pneumonia por MAC (Mycobacterium avium complex) é uma micobacteriose não tuberculosa que afeta principalmente pacientes com doença pulmonar estrutural prévia (DPOC, bronquiectasias, fibrose) ou imunossuprimidos. O quadro clínico é crônico e indolente, com tosse, febre baixa e perda de peso, o que poderia se assemelhar ao caso. No entanto, o contexto de asma e a hemoptise como sintoma proeminente apontam mais fortemente para aspergilose. Além disso, a imagem típica de MAC (nódulos centrolobulares, bronquiectasias) difere da descrição fornecida.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aspergilose pulmonar é a complicação mais característica da asma crônica, especialmente na forma de aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA). O quadro clínico de tosse seca, dispneia, hemoptise e febre baixa por dois meses, em paciente asmático, é clássico. A TC de tórax mostra bronquiectasias centrais, impactação mucoide ou cavitações com bola fúngica, dependendo da forma. O uso de corticoides, embora seja o tratamento da asma, pode estar associado à colonização fúngica em alguns casos. A hemoptise é um sintoma de alarme que reforça a suspeita.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O carcinoma de pequenas células é um tumor neuroendócrino agressivo, fortemente associado ao tabagismo. O paciente não tem história de tabagismo relatada, e a apresentação com febre baixa e evolução arrastada é mais compatível com processo infeccioso/inflamatório. Embora a hemoptise e a lesão pulmonar possam ocorrer no carcinoma, o contexto de asma crônica e a ausência de fatores de risco tornam a aspergilose um diagnóstico mais provável. A imagem da TC também ajudaria a diferenciar: o carcinoma costuma se apresentar como massa hilar com linfonodomegalia, enquanto a aspergilose tem padrões mais específicos. Gabarito: letra D — Pneumonia por aspergillus spp.