Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Cetoacidose diabética: manejo inicial

Gabarito: letra B. Na cetoacidose diabética (CAD), a conduta inicial correta é a reposição volêmica com solução salina, seguida da infusão contínua de insulina regular endovenosa em bomba de infusão — a hidratação é o primeiro passo e a insulina regular (ação rápida) é a via de escolha, conforme as diretrizes de emergências hiperglicêmicas. As demais alternativas erram ao usar insulina NPH (ação intermediária) ou via subcutânea na fase aguda, ou ao indicar bicarbonato sem critério.

A cetoacidose diabética é uma emergência endocrinológica causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando a hiperglicemia, cetogênese e acidose metabólica. O diagnóstico é feito com glicemia > 250 mg/dL, cetonemia e pH < 7,3 com bicarbonato < 15 mEq/L. O tratamento tem três pilares: hidratação, insulinoterapia e correção dos fatores precipitantes (infecção, má adesão, IAM, AVC etc.).

A hidratação é o primeiro passo e, isoladamente, pode reduzir a glicemia em cerca de 12%. Inicia-se com 1.000–1.500 mL de NaCl 0,9% na primeira hora, seguido de 250–500 mL/h (4 mL/kg/h). A insulina regular é iniciada concomitantemente à hidratação, exceto se K+ < 3,3 mEq/L — nesse caso, repõe-se potássio antes. A via endovenosa em bomba de infusão contínua é a preferida, com dose inicial de 0,1 U/kg em bolus e depois 0,1 U/kg/h, ou 0,14 U/kg/h sem bolus. A via subcutânea ou intramuscular é alternativa apenas em situações específicas, não na rotina da CAD grave.

O bicarbonato de sódio não é indicado de rotina. As diretrizes recomendam considerar apenas se pH < 6,9, pois em acidose moderada (pH 7,1) não há benefício e pode aumentar o risco de edema cerebral, especialmente em crianças. A alternativa C e E erram ao indicar bicarbonato para pH 7,1.

A insulina NPH é de ação intermediária e não é usada na fase aguda da CAD — a insulina regular (ação rápida) é a escolha. A via subcutânea também não é a primeira opção na CAD moderada/grave, pois a absorção é imprevisível; a via endovenosa permite titulação rápida.

A pegadinha central desta questão é a troca da via de administração e do tipo de insulina: a banca mistura NPH com regular, e via subcutânea com endovenosa, para confundir o candidato. O aluno que decora "insulina regular EV em bomba" acerta; o que confunde com NPH ou SC erra.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao usar insulina NPH endovenosa. A NPH é uma insulina de ação intermediária, formulada para uso subcutâneo, e não deve ser administrada por via endovenosa — na CAD, a insulina de escolha é a regular (ação rápida), em infusão contínua EV. Além disso, a reposição volêmica deve vir antes ou concomitantemente à insulina, não apenas "associada" sem ordem definida.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reflete exatamente o manejo recomendado: primeiro a reposição volêmica (para estabilizar hemodinâmica e reduzir glicemia) e depois a infusão de insulina regular endovenosa em bomba de infusão contínua. A ordem é correta — hidratação inicial é prioridade, e a insulina regular EV é a via padrão na CAD. A alternativa espelha os pilares do tratamento: hidratação + insulinoterapia com insulina de ação rápida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao indicar bicarbonato endovenoso para correção da acidose. No caso apresentado (pH 7,1, acidose moderada), o bicarbonato não é indicado — as diretrizes recomendam considerar apenas se pH < 6,9. Além disso, a via subcutânea para insulina regular não é a primeira escolha na CAD; a via endovenosa é preferida. A reposição volêmica está correta, mas os outros elementos estão errados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao usar insulina regular subcutânea como via principal. Na CAD moderada/grave, a via subcutânea tem absorção imprevisível e não permite titulação rápida; a via endovenosa em bomba de infusão é a recomendada. A reposição volêmica inicial está correta, mas a via de insulina está errada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao indicar intubação sem critério clínico (o paciente tem desidratação leve e acidose moderada, sem indicação de via aérea definitiva), insulina NPH subcutânea (ação intermediária, via errada) e bicarbonato (não indicado para pH 7,1). A conduta correta é hidratação + insulina regular EV, sem intubação e sem bicarbonato.

Gabarito: letra B