Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2023

Crise aguda de asma em criança: manejo inicial

Gabarito: letra A. O quadro descrito — criança de 5 anos com dispneia aguda, sibilos difusos, retração subcostal, FR 35 irpm, FC 125 bpm e SpO2 89% — configura uma crise moderada a grave de asma, e o manejo inicial adequado é oxigênio suplementar + broncodilatador inalatório de curta ação (beta-2 agonista) associado a anticolinérgico (ipratrópio), em doses repetidas e reavaliação frequente, conforme preconizado pelas diretrizes de asma (GINA e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia). A alternativa A espelha exatamente essa conduta.

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiper-responsividade brônquica e obstrução ao fluxo aéreo, geralmente reversível. Na crise aguda, há broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção de muco, levando a sibilos, dispneia, taquipneia e, nos casos mais graves, hipoxemia e uso de musculatura acessória (retrações). O tratamento da crise aguda tem como pilares: oxigenoterapia para manter SpO2 ≥ 94-95%, broncodilatadores inalatórios de ação rápida (salbutamol, fenoterol) — que são a base do tratamento — e corticosteroides sistêmicos (orais ou endovenosos) para tratar a inflamação. O ipratrópio (anticolinérgico) é adicionado ao beta-2 agonista nas crises moderadas a graves, pois potencializa a broncodilatação e reduz a necessidade de internação. A via inalatória é preferível à sistêmica para os broncodilatadores, pois age mais rápido e com menos efeitos colaterais.

Na prática, o manejo inicial de uma crise de asma em criança com sinais de gravidade (retração subcostal, SpO2 < 92%, FR elevada) envolve: 1) avaliar a gravidade; 2) administrar oxigênio se hipoxemia; 3) iniciar broncodilatador inalatório (beta-2 agonista) em dose adequada, podendo associar ipratrópio; 4) administrar corticoide sistêmico (preferencialmente oral, se o paciente conseguir deglutir; se não, EV); 5) reavaliar a resposta ao tratamento em intervalos curtos (20-30 min). A radiografia de tórax não é rotina na crise de asma, sendo reservada para suspeita de complicações (pneumotórax, pneumonia) ou falha de resposta ao tratamento. Aminofilina (xantina) não é mais recomendada como primeira linha, pois tem janela terapêutica estreita e muitos efeitos adversos, sendo reservada para casos refratários em ambiente de terapia intensiva.

A distinção crucial que a banca explora aqui é entre o tratamento da crise aguda (broncodilatador + oxigênio, com corticoide como adjuvante) e o tratamento de manutenção da asma (corticoide inalatório, broncodilatador de longa duração). Na crise, o broncodilatador de curta ação é o protagonista; o corticoide sistêmico é coadjuvante, pois leva horas para agir. Além disso, a via de administração do corticoide na crise aguda é preferencialmente oral (ou EV se grave), não intramuscular, e o efeito não é imediato (30 min), mas sim após algumas horas. A alternativa A é a única que combina corretamente oxigênio, broncodilatador de curta ação e ipratrópio em doses repetidas com reavaliação — exatamente o que se faz na emergência.

Guarde o tripé do manejo da crise asmática: oxigênio + beta-2 agonista inalatório (repetido) + corticoide sistêmico, com ipratrópio associado nas crises moderadas/graves. É nesse tripé que as alternativas se dividem: as erradas omitem o broncodilatador, usam via errada de corticoide, ou adiam a conduta para exames complementares.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial adequada para crise de asma moderada a grave. A criança apresenta sinais de gravidade (retração subcostal, SpO2 89%, FR 35 irpm), portanto necessita de oxigênio suplementar (2 L/min é razoável para iniciar) e broncodilatador inalatório de curta ação (beta-2 agonista, como salbutamol) associado a ipratrópio (anticolinérgico), em doses repetidas a cada 20 minutos por 1 hora, com reavaliação clínica após esse período. Essa é a recomendação das principais diretrizes (GINA, SBPT) para o tratamento da crise asmática em ambiente de emergência. A associação beta-2 + ipratrópio é superior ao beta-2 isolado nas crises moderadas a graves, reduzindo internações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aplicar corticoide intramuscular e observar por 30 minutos é conduta insuficiente e inadequada como manejo inicial isolado. O corticoide sistêmico é um adjuvante importante na crise de asma, mas não é o tratamento de primeira linha — ele leva horas para exercer efeito anti-inflamatório e não promove broncodilatação imediata. O paciente hipoxêmico e com retração subcostal precisa de oxigênio e broncodilatador inalatório imediatamente. Além disso, a via intramuscular não é a preferida; a via oral (ou EV, se grave) é a recomendada. A alternativa erra ao colocar o corticoide como conduta principal e ao não incluir o broncodilatador.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Admitir em observação e aguardar radiografia de tórax retarda o tratamento de uma criança com crise asmática grave. A radiografia de tórax não é rotina na crise de asma; é indicada apenas quando há suspeita de complicações (pneumotórax, pneumonia, atelectasia) ou falha de resposta ao tratamento inicial. O manejo da crise aguda é clínico e imediato: oxigênio e broncodilatador inalatório não podem esperar por exames de imagem. Essa conduta contraria o princípio de que, diante de sinais de gravidade, a conduta deve ser imediata e resolutiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aplicar aminofilina endovenosa e solicitar gasometria não é o manejo inicial de primeira linha. A aminofilina (xantina) é um broncodilatador de segunda ou terceira linha, reservado para crises refratárias ao tratamento convencional (beta-2 + ipratrópio + corticoide), geralmente em ambiente de terapia intensiva, devido ao risco de toxicidade (arritmias, convulsões) e à estreita janela terapêutica. A gasometria arterial não é necessária na avaliação inicial da maioria das crises; a oximetria de pulso (SpO2) já orienta a necessidade de oxigênio. A conduta correta é iniciar com broncodilatador inalatório e oxigênio, não com xantina EV.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Instalar oxigênio e fornecer corticoide oral, reavaliando em 1 hora, omite o broncodilatador inalatório, que é o pilar do tratamento da crise aguda. O corticoide oral é parte do tratamento (adjuvante), mas sozinho não resolve o broncoespasmo agudo — o paciente precisa de beta-2 agonista inalatório de ação rápida para alívio imediato da obstrução. Além disso, a reavaliação em 1 hora é um intervalo longo para uma criança com SpO2 89% e retração subcostal; a reavaliação deve ser mais frequente (a cada 20-30 min) após as doses de broncodilatador. A alternativa erra ao não incluir o broncodilatador e ao postergar a reavaliação.

Gabarito: letra A