Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Traumatismo Cranioencefálico: Hematoma Epidural

Gabarito: letra C. O quadro descrito — TCE por queda da própria altura, perda de consciência no ato, escoriação em região temporal e cefaleia progressiva — é a apresentação clássica do hematoma epidural (extradural), cuja conduta inicial é manter o paciente em observação e realizar TC de crânio sem contraste para confirmar o diagnóstico e avaliar a necessidade de intervenção. A alternativa correta é a C.

O hematoma epidural é uma coleção de sangue coagulado entre a dura-máter e o osso craniano, geralmente decorrente de fratura temporal que lesa a artéria meníngea média. O quadro clássico é o "intervalo lúcido" — o paciente perde a consciência no momento do trauma, recupera-se e, horas depois, apresenta deterioração neurológica com cefaleia progressiva, vômitos e rebaixamento do nível de consciência. A escoriação em topografia temporal é um forte indicativo do ponto de impacto, exatamente onde a artéria meníngea média passa, o que torna o hematoma epidural a hipótese mais provável.

A conduta diante da suspeita de hematoma epidural é manter o paciente em observação rigorosa e realizar TC de crânio sem contraste, que mostrará a imagem biconvexa (formato de "lente") característica. A TC é o exame de escolha na avaliação inicial do TCE, pois identifica rapidamente sangramentos, fraturas e desvios de linha média. O tratamento definitivo, quando indicado, é cirúrgico (craniotomia para evacuação do hematoma), mas a decisão depende do tamanho da lesão, do nível de consciência e da presença de sinais de herniação.

É importante distinguir o hematoma epidural de outras lesões intracranianas traumáticas, pois cada uma tem apresentação e manejo próprios. O hematoma subdural, por exemplo, tem imagem em crescente e costuma estar associado a lesão venosa, sendo mais comum em idosos e pacientes anticoagulados. A hemorragia subaracnóidea traumática decorre da rotação do encéfalo e geralmente não requer intervenção cirúrgica. A lesão axonal difusa é causa de coma imediato sem lesão visível na TC. A concussão cerebral é uma disfunção temporária sem anormalidades estruturais no parênquima.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a cefaleia progressiva após TCE com perda de consciência não é um quadro benigno de concussão, mas sim um sinal de alerta para sangramento intracraniano expansivo. O candidato que associa "queda da própria altura" a trauma leve pode subestimar o caso, mas a topografia temporal e a progressão dos sintomas apontam para o hematoma epidural, uma emergência neurocirúrgica potencialmente fatal se não tratada a tempo.

Guarde a tríade que decide esta questão: topografia temporal + perda de consciência + cefaleia progressiva = suspeita de hematoma epidural → TC de crânio sem contraste. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A concussão cerebral é uma disfunção neurológica temporária, sem lesão estrutural no parênquima, que se resolve em até 24 horas. O paciente do caso apresenta cefaleia progressiva, o que sugere uma lesão expansiva (hematoma), não uma concussão. Além disso, a conduta de "alta com orientações" seria inadequada diante da suspeita de sangramento intracraniano — o paciente deve ser mantido em observação e submetido a exame de imagem.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora a fratura de calota craniana seja uma possibilidade no TCE, a radiografia de crânio não é o exame de escolha na avaliação inicial do trauma craniano. A TC de crânio sem contraste é o padrão-ouro, pois identifica não apenas fraturas, mas também lesões intracranianas como hematomas, que são a principal preocupação neste caso. A radiografia simples tem baixa sensibilidade para lesões intracranianas e não deve ser utilizada como triagem.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro é compatível com hematoma epidural: TCE com perda de consciência, escoriação em região temporal (local da artéria meníngea média) e cefaleia progressiva. A conduta correta é manter o paciente em observação e realizar TC de crânio sem contraste, que confirmará o diagnóstico e orientará a conduta (cirúrgica ou conservadora). A TC é o exame de imagem de escolha na avaliação do TCE, com alta sensibilidade para sangramentos intracranianos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hemorragia subaracnóidea traumática decorre da rotação do encéfalo e geralmente não causa um quadro de cefaleia progressiva com intervalo lúcido como o descrito. Além disso, a conduta de "seguimento ambulatorial" é inadequada — o paciente com suspeita de sangramento intracraniano agudo deve ser mantido em observação hospitalar e submetido a exame de imagem imediato, não receber alta para seguimento ambulatorial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A lesão axonal difusa (LAD) é uma lesão primária do TCE que causa coma imediato após o trauma, na ausência de lesões visíveis na TC. O paciente do caso está lúcido na admissão, o que não é compatível com LAD. Além disso, a conduta de "estabilizar e solicitar avaliação de neurologista" é vaga e não inclui a realização de TC de crânio, que é o passo fundamental na avaliação inicial do TCE com suspeita de sangramento.

Gabarito: letra C