Injúria renal aguda (IRA): definição, classificação e manejo inicial
Gabarito: letra C. A injúria renal aguda (IRA) — também chamada de lesão renal aguda (LRA) — é uma síndrome de declínio rápido da função renal, e o seu manejo inicial envolve, de fato, a correção da volemia, o restabelecimento do equilíbrio eletrolítico e o controle das manifestações urêmicas, medidas que visam evitar a progressão da lesão e tratar as complicações. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a definição de IRA não se baseia em oligúria isolada por 3 horas, nem em aumento de 40% da creatinina em 7 dias; a hipotensão não deve ser estimulada; e a classificação pré-renal não é exemplificada por hiperplasia prostática avançada (que causa IRA pós-renal obstrutiva).
A IRA é uma condição frequente em pacientes hospitalizados, especialmente em unidades de terapia intensiva, e está associada a aumento de mortalidade, tempo de internação e risco de evolução para doença renal crônica. O diagnóstico é baseado em critérios padronizados, sendo o mais aceito atualmente o do consenso KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), que define IRA pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios: elevação da creatinina sérica em 0,3 mg/dL ou mais em 48 horas; elevação da creatinina sérica para pelo menos 1,5 vez o valor basal, conhecida ou presumida, nos últimos 7 dias; ou volume urinário inferior a 0,5 mL/kg/h por 6 horas consecutivas. Esses critérios foram consolidados a partir de propostas anteriores, como o sistema RIFLE (2004) e o AKIN (2007), que já reconheciam que pequenas elevações da creatinina têm impacto prognóstico significativo.
A classificação da IRA é fundamental para direcionar a conduta. Ela pode ser dividida em três categorias principais: pré-renal (causada por hipoperfusão renal, como em desidratação, choque ou insuficiência cardíaca, com parênquima renal preservado); intrarrenal ou intrínseca (quando há lesão do parênquima renal, como na necrose tubular aguda, glomerulonefrites ou nefrite intersticial); e pós-renal ou obstrutiva (decorrente de obstrução do trato urinário, como em hiperplasia prostática avançada, litíase ou tumores). A progressão da IRA pré-renal para intrarrenal isquêmica ocorre em fases — iniciação, extensão, manutenção e recuperação — e a necrose tubular aguda é o marco histológico clássico, embora em pacientes sépticos a histologia possa mostrar apenas infiltrado inflamatório intersticial.
O tratamento da IRA depende da causa subjacente. Na IRA pré-renal, a prioridade é restaurar a perfusão renal, com correção da volemia e da pressão arterial. Na IRA pós-renal, a desobstrução do trato urinário é essencial. Na IRA intrínseca, o tratamento é dirigido à doença de base, e a terapia dialítica está indicada em situações de uremia, hiperpotassemia, hipervolemia e acidose metabólica refratárias. Medidas gerais incluem a correção de distúrbios hidroeletrolíticos, o ajuste de doses de medicamentos e o suporte nutricional. A hipotensão, ao contrário do que afirma a alternativa D, deve ser corrigida, pois a hipoperfusão renal é um dos principais mecanismos de lesão.
A banca explora, nesta questão, a confusão entre os critérios diagnósticos da IRA e as medidas terapêuticas iniciais, além de inverter a classificação etiológica. É essencial memorizar os critérios do KDIGO e as três categorias de IRA, com seus exemplos clássicos, para responder corretamente a questões semelhantes.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a IRA é definida quando há oligúria > 3 horas. Isso está errado: o critério de oligúria do KDIGO exige volume urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 horas consecutivas, e não 3 horas. Além disso, a oligúria isolada não define IRA — é necessário o preenchimento de critérios de creatinina ou débito urinário conforme o consenso. A banca trocou o tempo de 6 horas por 3 horas, uma pegadinha clássica de inversão de valores.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a IRA é definida por aumento da creatinina sérica acima de 40% do nível basal em 7 dias. O critério correto do KDIGO é elevação da creatinina para pelo menos 1,5 vez o valor basal (ou seja, 50% de aumento) nos últimos 7 dias, ou elevação absoluta de 0,3 mg/dL em 48 horas. O percentual de 40% não corresponde a nenhum critério diagnóstico; o valor correto é 50% (1,5 vez). A banca trocou o percentual, explorando a falta de memorização exata dos critérios.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa descreve corretamente as medidas terapêuticas iniciais da IRA: correção da volemia (para restaurar a perfusão renal, especialmente na IRA pré-renal), restabelecimento do equilíbrio eletrolítico (correção de distúrbios como hiperpotassemia, hiponatremia e acidose) e controle das manifestações urêmicas (que pode incluir terapia dialítica em casos graves). Essas medidas são consenso na abordagem inicial da IRA, independentemente da etiologia, e visam prevenir a progressão da lesão e tratar complicações.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a hipotensão deve ser estimulada para a melhora do quadro. Isso é um erro grave: a hipotensão leva à hipoperfusão renal, que é um dos principais mecanismos de lesão renal aguda, especialmente na forma pré-renal. O correto é corrigir a hipotensão, com reposição volêmica e, se necessário, uso de vasopressores, para manter a pressão de perfusão renal adequada. Estimular a hipotensão agravaria a lesão renal e poderia levar à necrose tubular aguda.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a IRA pré-renal ocorre em casos como hiperplasia prostática avançada. Isso está errado: a hiperplasia prostática avançada causa obstrução do trato urinário, caracterizando IRA pós-renal (obstrutiva), e não pré-renal. A IRA pré-renal é causada por hipoperfusão renal, como em desidratação, choque, insuficiência cardíaca ou sepse. A banca trocou a classificação etiológica, confundindo a causa obstrutiva com a pré-renal. A alternativa também menciona a evolução para necrose tubular aguda, o que pode ocorrer em qualquer tipo de IRA não tratada, mas o erro principal está na classificação.
Gabarito: letra C