Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Meningoencefalites: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra A. Na meningoencefalite herpética, o tratamento precoce com aciclovir é decisivo para reduzir as lesões neurológicas definitivas, pois o vírus herpes simples (HSV) causa necrose hemorrágica do parênquima cerebral, e a instituição rápida da terapia antiviral limita a extensão do dano. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre etiologia, conduta diagnóstica e complicações das meningoencefalites.

A meningoencefalite é um processo inflamatório que acomete simultaneamente as meninges (meningite) e o parênquima cerebral (encefalite). O quadro clínico clássico inclui a tríade febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência, além de cefaleia, náuseas e vômitos. Os sinais de Kernig e Brudzinski, presentes no paciente do enunciado, fazem parte da síndrome de irritação meníngea, mas é importante saber que sua sensibilidade é baixa (podendo ser de apenas 5% em adultos), embora a especificidade seja alta (até 95%). Por isso, a ausência desses sinais não exclui meningite, e a presença deles, isoladamente, não a confirma.

A conduta diante da suspeita de meningite bacteriana é emergencial: deve-se iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente, sem aguardar o resultado de exames de imagem ou da punção lombar. O atraso na administração da primeira dose de antimicrobiano é uma das principais causas de mortalidade e sequelas. A punção lombar é o exame fundamental para o diagnóstico, mas, se houver contraindicação (como sinais de hipertensão intracraniana ou déficits focais), deve-se coletar hemoculturas e iniciar o tratamento empírico antes mesmo do exame de imagem.

A etiologia das meningites varia conforme a faixa etária e o estado imunológico do paciente. Em recém-nascidos, predominam estreptococos do grupo B e enterobactérias; em crianças e adultos jovens, o meningococo (Neisseria meningitidis) e o pneumococo (Streptococcus pneumoniae) são os principais agentes; em idosos e imunossuprimidos, a Listeria monocytogenes ganha importância. A Haemophilus influenzae tipo b, que era causa frequente em crianças, tornou-se rara após a introdução da vacina conjugada.

A meningoencefalite herpética, causada principalmente pelo HSV-1, é a forma mais comum de encefalite viral esporádica e tem predileção pelo lobo temporal. O diagnóstico é feito pela PCR do HSV no líquor, e o tratamento com aciclovir deve ser iniciado empiricamente diante da suspeita clínica, pois a demora está associada a alta mortalidade e sequelas graves. A neurotuberculose e a neurocriptococose são causas importantes de meningite crônica, especialmente em imunossuprimidos, e apresentam particularidades no diagnóstico e na evolução.

Guarde a fronteira entre o que é correto e o que é distrator nesta questão: o tratamento precoce da encefalite herpética (alternativa A) versus os erros de etiologia bacteriana (B), de conduta diagnóstica (C), de critério diagnóstico da neurotuberculose (D) e de complicação da neurocriptococose (E). É exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A meningoencefalite herpética, causada pelo vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1), é uma emergência neurológica. O vírus tem tropismo pelo lobo temporal e causa necrose hemorrágica do parênquima cerebral. O tratamento com aciclovir, quando iniciado precocemente, reduz significativamente a mortalidade (que pode chegar a 70% sem tratamento) e as sequelas neurológicas definitivas, como déficits de memória, alterações de comportamento e epilepsia. A conduta é iniciar aciclovir empírico diante da suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial, pois a PCR do HSV no líquor pode levar horas ou dias para ficar pronta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O erro está em incluir a H. influenzae como uma das bactérias mais prevalentes na faixa etária de 2 a 50 anos. Após a introdução da vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b, essa bactéria deixou de ser causa frequente de meningite em crianças e adultos. Na faixa etária de 2 a 50 anos, os principais agentes bacterianos são a Neisseria meningitidis (meningococo) e o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). A H. influenzae tipo b era prevalente em crianças menores de 5 anos na era pré-vacinal, mas hoje é rara em países com boa cobertura vacinal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A conduta correta é iniciar o tratamento empírico imediatamente, sem aguardar o resultado da tomografia computadorizada de crânio. O atraso na administração da primeira dose de antimicrobiano é uma das principais causas de mortalidade e sequelas. A TC de crânio deve ser realizada antes da punção lombar apenas quando há contraindicações à punção imediata, como sinais de hipertensão intracraniana, déficits neurológicos focais, rebaixamento do nível de consciência ou papiledema. Nesses casos, coleta-se hemocultura e inicia-se antibioticoterapia empírica antes do exame de imagem, que será feito para afastar lesão expansiva antes da punção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A neurotuberculose é a forma mais grave de tuberculose extrapulmonar, mas a presença de lesão pulmonar não é mandatória para o diagnóstico. A tuberculose pode ser primariamente extrapulmonar, e a neurotuberculose pode ocorrer sem evidência de doença pulmonar ativa. O diagnóstico é feito pela análise do líquor (pleocitose com predomínio de linfomononucleares, proteína elevada e glicose baixa), pela dosagem de ADA no líquor (com alta sensibilidade e especificidade) e pela PCR para Mycobacterium tuberculosis. A TC de crânio pode mostrar hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e granulomas, mas a ausência de lesão pulmonar não exclui o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Na neurocriptococose, a hipertensão intracraniana é uma complicação frequente e grave, não rara. A síndrome de hipertensão intracraniana (com vômitos, diplopia, confusão, coma e papiledema) está associada a mortalidade de até 90% nas duas primeiras semanas de tratamento. O Cryptococcus neoformans causa meningite crônica com acúmulo de polissacarídeo capsular no espaço subaracnóideo, obstruindo a reabsorção do líquor e elevando a pressão intracraniana. O manejo da HIC é parte essencial do tratamento, incluindo punções lombares de alívio e, em alguns casos, derivação ventricular.

Gabarito: letra A