Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Cetoacidose diabética: manejo inicial

Gabarito: letra B. Na cetoacidose diabética (CAD), a conduta inicial correta é a reposição volêmica com solução salina, seguida da infusão contínua de insulina regular endovenosa em bomba de infusão. A hidratação é o primeiro passo para estabilizar o paciente e, isoladamente, já reduz a glicemia; a insulina regular EV em bomba de infusão é o padrão-ouro para reverter a cetose e a acidose. As demais alternativas erram ao usar insulina NPH (ação intermediária, inadequada para emergência), via subcutânea (absorção imprevisível) ou bicarbonato (não indicado nesta acidose moderada).

A cetoacidose diabética é uma emergência endocrinológica causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando a hiperglicemia, cetogênese e acidose metabólica. O diagnóstico é feito por hiperglicemia (> 250 mg/dL), cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L). O tratamento tem três pilares: hidratação, insulinoterapia e correção dos distúrbios hidreletrolíticos (especialmente potássio).

A hidratação é o primeiro passo: inicia-se com 1.000–1.500 mL de NaCl 0,9% na primeira hora, seguido de 250–500 mL/h. A reposição volêmica melhora a perfusão tecidual, reduz a glicemia (em até 12% isoladamente) e prepara o terreno para a insulina agir. A insulina regular EV em bomba de infusão contínua é a via preferencial, com dose inicial de 0,1 U/kg em bolus e infusão de 0,1 U/kg/h (ou 0,14 U/kg/h sem bolus). A via subcutânea ou intramuscular só é alternativa quando não há acesso venoso, pois tem absorção mais lenta e imprevisível.

O bicarbonato de sódio não é indicado de rotina na CAD. Estudos não demonstram benefício clínico e, em crianças, está associado a aumento do risco de edema cerebral. A reposição de bicarbonato só é considerada em situações extremas, como pH < 6,9, hipotensão refratária ou hipercalemia grave. Nesta questão, o pH é 7,1 (acidose moderada), portanto não há indicação de bicarbonato.

A insulina NPH é uma insulina de ação intermediária, usada como basal no tratamento crônico do diabetes, não para emergências hiperglicêmicas. Na CAD, a insulina de escolha é a regular (ação rápida) ou análogos de ação rápida, administrados por via endovenosa em bomba de infusão contínua. A alternativa A erra ao usar NPH; a C, D e E erram ao usar via subcutânea ou bicarbonato.

A pegadinha desta questão é a confusão entre as insulinas: a banca troca a insulina regular (ação rápida, usada na emergência) pela NPH (ação intermediária, usada no tratamento de manutenção). Além disso, explora a dúvida sobre o bicarbonato, que muitos candidatos acreditam ser necessário em qualquer acidose, mas que na CAD só é indicado em casos extremos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao usar insulina NPH endovenosa. A NPH é uma insulina de ação intermediária, com pico tardio e duração prolongada, inadequada para o controle rápido da hiperglicemia e cetose na CAD. A insulina de escolha é a regular (ação rápida), em infusão contínua EV. Além disso, a reposição volêmica deve ser iniciada antes da insulina, não simultaneamente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta: primeiro reposição volêmica (NaCl 0,9%) para estabilizar o paciente e melhorar a perfusão, e depois infusão de insulina regular EV em bomba de infusão contínua. Essa sequência é o padrão-ouro no manejo da CAD, conforme as diretrizes. A hidratação reduz a glicemia e a insulina regular EV reverte a cetose e a acidose de forma rápida e controlada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao usar insulina subcutânea regular e bicarbonato endovenoso. A via subcutânea tem absorção lenta e imprevisível, inadequada para emergência. O bicarbonato não é indicado nesta acidose moderada (pH 7,1), pois não traz benefício e pode causar complicações (edema cerebral, hipernatremia, sobrecarga volêmica).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao usar insulina regular subcutânea. A via subcutânea não é a primeira escolha na CAD; a via endovenosa em bomba de infusão é preferida por permitir titulação rápida e previsível. A alternativa também não menciona a necessidade de monitorização glicêmica frequente (1/1h) e reposição de potássio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao propor intubação (não indicada sem insuficiência respiratória), insulina NPH subcutânea (ação intermediária, via inadequada) e bicarbonato (não indicado nesta acidose). A intubação é uma medida extrema, reservada para casos de rebaixamento grave do nível de consciência ou insuficiência respiratória, não para CAD moderada.

Gabarito: letra B