Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome Hemofagocítica (SHF): aspectos clínicos e laboratoriais

Gabarito: letra E. A Síndrome Hemofagocítica (SHF) — também chamada de síndrome de ativação macrofágica — é uma condição grave de hiperinflamação em que há ativação excessiva de linfócitos e macrófagos, levando à hemofagocitose e à tempestade de citocinas. A alternativa correta é a E, pois a diminuição ou ausência da atividade das células natural killer (NK) é um dos critérios diagnósticos da SHF, refletindo a disfunção imunológica central da doença. As demais alternativas distorcem os achados clínicos e laboratoriais típicos da síndrome.

A SHF é uma síndrome hiperinflamatória potencialmente fatal, desencadeada por infecções (especialmente vírus como EBV), doenças autoimunes, neoplasias ou causas hereditárias. O quadro clínico clássico inclui febre alta persistente, esplenomegalia, hepatomegalia, citopenias (anemia, leucopenia, trombocitopenia) e linfadenopatia. Laboratorialmente, há ferritina muito elevada (frequentemente > 500 ng/mL, podendo chegar a milhares), hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, elevação de LDH, elevação de transaminases e alterações da função hepática. O diagnóstico é feito por critérios clínicos e laboratoriais (como os critérios HLH-2004 ou os critérios do HScore), que incluem a diminuição ou ausência da atividade das células NK — exatamente o que a alternativa E afirma.

A fisiopatologia da SHF envolve uma falha na citotoxicidade das células NK e dos linfócitos T citotóxicos, que não conseguem eliminar adequadamente os antígenos e controlar a resposta imune. Isso leva a uma ativação descontrolada de macrófagos, que passam a fagocitar células sanguíneas (hemofagocitose) e a liberar grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa, IFN-gama), perpetuando a inflamação e causando dano tecidual. A hemofagocitose pode ser observada na medula óssea, baço ou linfonodos, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.

Na prática clínica, o reconhecimento precoce é crucial, pois a SHF tem alta mortalidade se não tratada. O tratamento inclui imunossupressão (corticosteroides, ciclosporina, etoposídeo) e, em casos refratários, transplante de medula óssea. A distinção entre SHF e outras condições hiperinflamatórias (como sepse, lúpus ou hemorragia alveolar difusa) é importante, pois a abordagem terapêutica difere.

A pegadinha desta questão está em inverter os achados laboratoriais: a banca troca a elevação da ferritina por valores baixos, a hipertrigliceridemia por triglicerídeos elevados com fibrinogênio também elevado (quando na verdade o fibrinogênio está diminuído), e apresenta febre/esplenomegalia como "pouco comuns" quando são muito comuns. A alternativa E, por sua vez, descreve corretamente a diminuição da atividade das células NK, um dos critérios diagnósticos centrais.

Guarde o padrão: na SHF, o que está elevado é ferritina, triglicerídeos, LDH, transaminases; o que está diminuído é fibrinogênio, hemoglobina, plaquetas, leucócitos e a atividade das células NK. É exatamente essa inversão que as alternativas incorretas exploram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que febre, esplenomegalia e hepatite são "condições pouco comuns". Na verdade, febre alta persistente e esplenomegalia são achados muito comuns e fazem parte dos critérios diagnósticos da SHF. A hepatite (elevação de transaminases) também é frequente. A banca inverte a frequência: o que é comum é apresentado como raro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que alteração renal com anúria é frequente e causa comum de terapia substitutiva. Na SHF, a insuficiência renal pode ocorrer em casos graves, mas não é um achado frequente nem causa comum de terapia renal substitutiva (diálise). A banca troca o órgão-alvo: a SHF acomete principalmente o sistema reticuloendotelial (baço, fígado, medula óssea), não os rins de forma predominante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a ferritina sanguínea entre 100 e 150 ng/mL faz parte dos critérios diagnósticos. Na SHF, a ferritina está muito elevada, tipicamente acima de 500 ng/mL (nos critérios HLH-2004, o ponto de corte é ≥ 500 ng/mL), podendo atingir valores de milhares. O valor de 100–150 ng/mL é normal ou apenas levemente elevado e não tem valor diagnóstico. A banca troca o valor: o que é alto é apresentado como baixo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que há elevação dos triglicerídeos e do fibrinogênio. Na SHF, há hipertrigliceridemia (triglicerídeos elevados), mas o fibrinogênio está diminuído (hipofibrinogenemia), devido ao consumo e à disfunção hepática. A banca acerta um (triglicerídeos) e erra o outro (fibrinogênio), criando uma alternativa parcialmente correta, mas globalmente falsa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que pacientes com SHF cursam com diminuição ou ausência da atividade das células natural killer (NK). Isso está correto e é um dos critérios diagnósticos da síndrome (nos critérios HLH-2004, a baixa atividade de NK é um dos cinco critérios laboratoriais). A disfunção das células NK é central na fisiopatologia da SHF, pois a incapacidade de eliminar antígenos leva à ativação descontrolada de macrófagos e à tempestade de citocinas.

Gabarito: letra E