Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Tumores do Sistema Nervoso Central: sinais e sintomas

Gabarito: letra A. Os sinais e sintomas dos tumores do SNC resultam, fundamentalmente, da obstrução ao fluxo do líquor ou da compressão e infiltração do tecido neural adjacente pelo tumor, além do edema vasogênico decorrente da ruptura da barreira hematencefálica. As demais alternativas apresentam erros conceituais: convulsões não são a manifestação inicial da maioria das crianças, tumores do SNC não são a principal causa de cefaleia e vômitos, os tumores que mais causam hipertensão intracraniana não são os parasselares, e a síndrome diencefálica cursa com perda de peso, não ganho.

Os tumores do sistema nervoso central (SNC) podem ser primários ou metastáticos. Os primários originam-se de células do próprio tecido nervoso (astrócitos, oligodendrócitos, ependimócitos, células da aracnoide-máter, entre outras), enquanto os metastáticos resultam da disseminação hematogênica de um câncer sistêmico para o cérebro, a medula espinal ou as meninges. A apresentação clínica depende diretamente da localização do tumor e do seu efeito sobre as estruturas adjacentes.

O mecanismo fisiopatológico central é o efeito de massa: o tumor, ao crescer dentro da cavidade craniana rígida, comprime ou invade o parênquima neural, os vasos sanguíneos e as vias de drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR). Essa compressão pode levar à obstrução do fluxo liquórico, causando hidrocefalia, e ao edema vasogênico, que ocorre pela ruptura da barreira hematencefálica. A neoangiogênese tumoral forma vasos anômalos, sem barreira hematencefálica normal, contribuindo para o edema e para o aumento da pressão intracraniana (PIC).

Os sintomas podem ser focais (relacionados à área do cérebro acometida, como fraqueza unilateral, afasia, alterações de memória) ou generalizados (decorrentes da elevação da PIC ou da irritação meníngea, como cefaleia, náuseas, vômitos e rebaixamento do nível de consciência). A cefaleia é um sintoma inicial comum, presente em até dois terços dos pacientes, mas não possui características singulares; indícios úteis incluem padrão recente ou diferente, agravamento progressivo e ocorrência noturna ou ao despertar. Os vômitos em jato são mais comuns em crianças com tumores de fossa posterior do que em adultos.

A hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação frequente e grave. A PIC normal no adulto é de 5 a 15 mmHg; valores entre 20 e 30 mmHg indicam HIC leve, e valores sustentados acima de 40 mmHg indicam HIC grave. A causa mais comum de HIC induzida por neoplasia é o edema cerebral vasogênico, seguido por hemorragia (comum em melanomas) e hidrocefalia obstrutiva. A cefaleia costuma ser o primeiro sintoma, pior ao acordar, seguida por vômitos e rebaixamento do nível de consciência. A tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e depressão respiratória) é um achado tardio.

A síndrome diencefálica é uma apresentação clássica de tumores que acometem o hipotálamo, como o glioma óptico e o astrocitoma de baixo grau, geralmente em lactentes e crianças pequenas. Caracteriza-se por emagrecimento (perda de peso), apesar de ingestão alimentar adequada ou aumentada, hiperatividade, alerta excessivo e vômitos. A letargia e o ganho de peso descritos na alternativa E são o oposto do quadro típico.

A distinção crucial para esta questão é entender que os sinais e sintomas dos tumores do SNC são consequência direta do efeito mecânico (compressão, infiltração, obstrução do LCR) e do edema vasogênico, e não de uma característica específica do tipo histológico. É esse mecanismo fisiopatológico que a alternativa A descreve corretamente, enquanto as demais apresentam informações incorretas ou incompletas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a obstrução ao fluxo do líquor ou a compressão e infiltração por esses tumores são as causas dos sinais e sintomas. O texto de apoio confirma: "Os sinais e sintomas causados por tumores cerebrais comumente resultam de compressão ou invasão do tecido neural adjacente pelo tumor ou do edema vasogênico que resulta da ruptura da barreira hematencefálica". A obstrução do fluxo liquórico pode levar à hidrocefalia, e a compressão/infiltração do parênquima neural gera os déficits focais e generalizados. A rigidez da calota craniana faz com que mesmo tumores pequenos possam causar sintomas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que as convulsões serão a manifestação inicial da maioria das crianças com tumores cerebrais. Isso é incorreto. Na maioria dos pacientes pediátricos, os tumores surgem na fossa posterior e resultam em diplopia, ataxia, disfagia ou náuseas/vômitos. As convulsões podem ocorrer, mas não são a manifestação inicial mais comum. A apresentação clínica mais frequente em crianças envolve sinais de hipertensão intracraniana e sintomas cerebelares, não crises epilépticas como primeiro sintoma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que os tumores do SNC são as principais causas de cefaleia e vômitos. Isso é incorreto. Embora a cefaleia seja um sintoma comum em pacientes com tumores cerebrais (presente em até dois terços dos casos), os tumores do SNC não são a principal causa de cefaleia e vômitos na população geral. As causas mais comuns de cefaleia são primárias (como enxaqueca e cefaleia tensional), e os vômitos têm múltiplas etiologias, sendo os tumores uma causa rara em termos populacionais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que os tumores que mais podem causar hipertensão intracraniana são os parasselares. Isso é incorreto. A hipertensão intracraniana pode ser causada por qualquer tumor que ocupe espaço dentro da calota craniana, independentemente da localização, especialmente se houver obstrução do fluxo liquórico ou edema vasogênico significativo. Os tumores parasselares (como os adenomas hipofisários e craniofaringiomas) podem causar HIC, mas não são os que "mais" causam. Tumores de fossa posterior, por exemplo, frequentemente obstruem o aqueduto cerebral e causam hidrocefalia, levando a HIC. A afirmação é uma generalização incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a síndrome diencefálica é caracterizada por aumento de peso, letargia e êmese. Isso é incorreto. A síndrome diencefálica, associada a tumores hipotalâmicos (como glioma óptico), caracteriza-se por emagrecimento (perda de peso), hiperatividade, alerta excessivo e vômitos, apesar de ingestão alimentar adequada. O aumento de peso e a letargia são o oposto do quadro típico. A êmese (vômitos) pode ocorrer, mas o ganho de peso e a letargia não fazem parte da síndrome.

Gabarito: letra A