Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome nefrótica: definição de corticodependência

Gabarito: letra E. Paciente córtico-dependente é aquele que apresenta duas recidivas consecutivas durante a corticoterapia ou nos primeiros 14 dias após a suspensão do corticoide — é a definição clássica adotada nos protocolos de síndrome nefrótica idiopática da infância, que distingue a dependência da recidiva frequente e da resistência ao corticoide.

A síndrome nefrótica idiopática (SNI) da infância, em sua forma mais comum (doença de lesões mínimas), responde ao corticoide em mais de 90% dos casos. O desafio terapêutico surge justamente quando o paciente responde, mas não se mantém em remissão: é aí que entram os conceitos de recidiva frequente, corticodependência e corticorresistência. Esses três perfis são definidos por critérios objetivos de tempo e número de recidivas, e a banca cobra exatamente a literalidade dessas definições.

A corticodependência (ou dependência de corticoide) é caracterizada por duas recidivas consecutivas que ocorrem durante a corticoterapia ou nos primeiros 14 dias após a suspensão do corticoide. Isso significa que o paciente só permanece em remissão enquanto está usando a droga — ao tentar reduzir ou suspender, a doença recidiva rapidamente. É diferente da recidiva frequente, que é definida por duas ou mais recidivas em 6 meses, ou quatro ou mais recidivas em 12 meses, contadas a partir do término do tratamento inicial. E é diferente da corticorresistência, que é a ausência de remissão após 4 a 8 semanas de uso de prednisona ou prednisolona na dose padronizada.

Na prática clínica, essa distinção orienta a conduta: o paciente córtico-dependente ou com recidivas frequentes frequentemente necessita de terapia poupadora de esteroide (ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimo, rituximabe) para minimizar a toxicidade do corticoide prolongado. O material de apoio confirma que cerca de 30% a 40% dos pacientes sensíveis ao corticoide desenvolvem recidivas frequentes ou dependência, e que essas são as situações de maior desafio terapêutico.

A pegadinha desta questão está em confundir os três conceitos: a alternativa A descreve recidiva frequente, a D descreve corticorresistência, e a C descreve a resposta esperada ao tratamento inicial. A letra E é a única que define corretamente a corticodependência.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve o conceito de recidiva frequente, não de corticodependência. O critério de "duas ou mais recidivas em 6 meses" ou "quatro ou mais recidivas em 12 meses" é a definição clássica de recidiva frequente, contada a partir do término do tratamento inicial. A banca troca os conceitos: enquanto a recidiva frequente é definida pelo número de recidivas em um período, a corticodependência é definida pela recidiva que ocorre durante ou logo após a suspensão do corticoide.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa apresenta números que não correspondem a nenhuma definição consagrada na literatura. Não há critério de "uma recidiva dentro de 6 meses" ou "1-3 recidivas em 12 meses" para definir corticodependência. O número correto para recidiva frequente é duas ou mais em 6 meses ou quatro ou mais em 12 meses. A banca cria um distrator com números intermediários que não se encaixam em nenhuma categoria.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve a resposta esperada ao tratamento inicial da síndrome nefrótica, não a corticodependência. A remissão completa após 4 semanas de prednisolona na dose padronizada (2 mg/kg/dia ou 60 mg/m²/dia) é o que se espera em mais de 90% das crianças com doença de lesões mínimas. O paciente que responde dessa forma é classificado como sensível ao corticoide, não como dependente. A confusão aqui é entre a resposta inicial ao tratamento e o comportamento posterior da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve a corticorresistência, não a corticodependência. A ausência de remissão após 4-8 semanas de uso de prednisona ou prednisolona na dose padronizada define o paciente como resistente ao corticoide (não responsivo inicial ou tardio). O paciente córtico-dependente, ao contrário, responde ao corticoide — o problema é que ele recidiva quando o corticoide é reduzido ou suspenso. A banca inverte os conceitos: resistência é não responder; dependência é responder, mas não se manter sem a droga.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a definição correta de corticodependência: duas recidivas consecutivas durante a corticoterapia ou nos primeiros 14 dias da suspensão do corticoide. O termo-chave é "consecutivas" — o paciente recidiva repetidamente sempre que se tenta reduzir ou suspender o corticoide, o que demonstra que a remissão depende da manutenção da droga. Esse é o critério que distingue a dependência da recidiva frequente e da resistência.

Gabarito: letra E