Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome nefrótica: complicações infecciosas e o abdome agudo

Gabarito: letra B. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é a complicação infecciosa mais provável em criança com síndrome nefrótica que apresenta febre, dor abdominal intensa, vômitos, desidratação e dor à descompressão brusca — quadro clássico de abdome agudo inflamatório nesse contexto. A PBE é uma complicação bem estabelecida da síndrome nefrótica, especialmente na infância, e o exame físico com peritonismo é o achado decisivo.

A síndrome nefrótica é uma glomerulopatia caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/24h em adultos, ou relação proteína/creatinina ≥3), hipoalbuminemia (<3,5 g/dL), edema e dislipidemia. A perda urinária de proteínas não se restringe à albumina: há também perda de imunoglobulinas (hipogamaglobulinemia), de fatores do complemento e de proteínas da coagulação. Essa perda imunológica, somada ao edema da parede intestinal e à possível ascite, cria um ambiente propício para infecções bacterianas, sendo a PBE a mais temida e frequente na criança nefrótica.

A PBE é a infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirúrgico evidente. Na criança com síndrome nefrótica, a ascite é comum (transudato por hipoalbuminemia), e o líquido ascítico torna-se um excelente meio de cultura para bactérias — principalmente Gram-positivos como Streptococcus pneumoniae e Gram-negativos como Escherichia coli. O quadro típico é justamente o descrito no enunciado: febre, dor abdominal difusa, vômitos, e ao exame físico, dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), que indica irritação peritoneal. A oligúria de 12 horas e a desidratação são consequências da depleção volêmica e do processo infeccioso, não o diagnóstico em si.

As complicações da síndrome nefrótica podem ser agrupadas em quatro grandes eixos: (1) infecciosas — PBE, pneumonia, celulite, sepse; (2) tromboembólicas — trombose de veia renal, TVP, embolia pulmonar, devido à perda de antitrombina III e proteínas C e S; (3) renais — insuficiência renal aguda, frequentemente precipitada por depleção de volume, sepse ou uso de AINEs; e (4) metabólicas — dislipidemia, hipotireoidismo (perda de globulina ligadora de tiroxina), deficiência de vitamina D e anemia ferropriva. A questão pede a complicação mais provável diante do quadro agudo apresentado — e o peritonismo manda para a PBE.

A pegadinha central está em distinguir a PBE das complicações tromboembólicas. A trombose de veia renal e o tromboembolismo pulmonar também são complicações da síndrome nefrótica, mas apresentam quadros distintos: a trombose de veia renal cursa com dor lombar/flanco, hematúria e piora da função renal; o TEP cursa com dor torácica, dispneia e hipoxemia. Nenhum deles explica a dor abdominal difusa com descompressão brusca. O hipotireoidismo clínico é complicação crônica e não se manifesta com abdome agudo. A pneumonia viral é infecção respiratória, sem o peritonismo descrito. O critério que separa as alternativas é, portanto, a síndrome de abdome agudo inflamatório — e é exatamente nele que a banca concentra a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia viral é uma infecção respiratória que pode ocorrer em qualquer criança, inclusive na nefrótica, mas o quadro descrito é de abdome agudo: dor abdominal intensa, vômitos e dor à descompressão brusca. Não há sintomas respiratórios (tosse, taquipneia, desconforto respiratório) que sustentem esse diagnóstico. A febre é inespecífica e pode acompanhar qualquer infecção, mas o exame físico com peritonismo aponta para o abdome, não para o tórax.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A peritonite bacteriana espontânea é a complicação infecciosa mais característica e frequente da síndrome nefrótica na infância. A tríade febre + dor abdominal + vômitos, somada ao achado de dor à descompressão brusca, é o quadro clássico de irritação peritoneal. A criança nefrótica tem hipogamaglobulinemia e ascite, o que a torna especialmente suscetível à infecção do líquido ascítico. O diagnóstico é clínico-laboratorial (paracentese com celularidade >250/mm³ e predomínio de neutrófilos) e o tratamento é antibioticoterapia empírica precoce.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A trombose venosa renal é uma complicação tromboembólica da síndrome nefrótica, mas o quadro típico é dor lombar ou no flanco, hematúria macroscópica e piora aguda da função renal — não dor abdominal difusa com descompressão brusca. A trombose de veia renal é mais comum em adultos com nefropatia membranosa e proteinúria muito elevada (>10 g/24h), não sendo a complicação mais provável em uma criança com o quadro descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar também é complicação tromboembólica da síndrome nefrótica, mas manifesta-se com dor torácica pleurítica, dispneia súbita, taquipneia e hipoxemia — eventualmente hemoptise. Não há nenhum desses sintomas no enunciado. A dor abdominal e o peritonismo não são explicados por TEP. A banca coloca essa alternativa para testar se o candidato conhece as complicações tromboembólicas, mas o quadro clínico não a sustenta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo clínico é uma complicação metabólica crônica da síndrome nefrótica, decorrente da perda urinária da globulina ligadora de tiroxina (TBG) e, em alguns casos, do próprio hormônio tireoidiano. No entanto, é um quadro insidioso, com fadiga, ganho de peso, constipação e intolerância ao frio — jamais se apresenta como abdome agudo com febre e descompressão brusca. É um distrator que testa o conhecimento das complicações metabólicas, mas não se aplica ao caso agudo.

Gabarito: letra B — peritonite bacteriana espontânea, a complicação infecciosa mais provável na criança nefrótica com abdome agudo.