Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Acromegalia: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra C. O caso descreve uma paciente com acromegalia (crescimento de extremidades, alterações faciais, aumento de IGF-1 e GH), e a alternativa correta trata do manejo na gestação: o tratamento deve ser interrompido, mas o octreotide de curta ação pode ser usado para controle sintomático. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre etiologia, tratamento e acompanhamento da doença.

A acromegalia é uma doença endócrina causada, na grande maioria dos casos, por um adenoma hipofisário secretor de hormônio do crescimento (GH). O excesso de GH leva ao aumento da produção hepática de IGF-1, que é o principal mediador dos efeitos somáticos da doença. Clinicamente, manifesta-se com crescimento de extremidades (mãos, pés), alterações faciais (prognatismo, aumento de nariz e orelhas), dores articulares, visceromegalias, além de complicações metabólicas como hipertensão, diabetes e dislipidemia. O diagnóstico é confirmado pela dosagem de IGF-1 elevada e pela falta de supressão do GH após sobrecarga oral de glicose.

O tratamento da acromegalia é multimodal e depende do tamanho do tumor, da extensão da doença e das comorbidades. A cirurgia transesfenoidal é o tratamento de primeira linha para a maioria dos casos, especialmente para macroadenomas, pois permite a ressecção do tumor e a normalização dos níveis hormonais. A terapia farmacológica com análogos da somatostatina (como octreotide e lanreotida) é indicada como tratamento adjuvante ou de segunda linha, quando a cirurgia não é curativa ou não é possível. A radioterapia é reservada para casos refratários, devido ao seu efeito lento e ao risco de hipopituitarismo.

Na gestação, o manejo da acromegalia é desafiador. Os análogos da somatostatina são geralmente descontinuados durante a gravidez, pois não há dados suficientes sobre sua segurança fetal. No entanto, em casos de sintomas graves ou crescimento tumoral, o octreotide de curta ação pode ser utilizado para controle sintomático, especialmente no segundo e terceiro trimestres. Essa é uma conduta aceita na prática clínica, embora a decisão seja individualizada.

A pegadinha desta questão está em inverter o papel da cirurgia e da radioterapia, além de confundir a etiologia do adenoma (hipofisário, não hipotalâmico). O candidato deve lembrar que a cirurgia transesfenoidal é a primeira escolha, e que a radioterapia é uma opção tardia. Além disso, a reposição de GH não é rotina após o tratamento, pois o objetivo é reduzir o excesso hormonal, não repor.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a principal etiologia é um macroadenoma hipotalâmico. O erro está na localização: o adenoma é hipofisário (na hipófise anterior), não hipotalâmico. O hipotálamo produz o hormônio liberador de GH (GHRH), mas o tumor secretor de GH origina-se na hipófise.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que a radioterapia é a primeira escolha de tratamento. Na verdade, a radioterapia é uma opção de terceira linha, reservada para casos refratários à cirurgia e à terapia farmacológica, devido ao seu efeito lento (pode levar anos) e ao risco de hipopituitarismo. A primeira escolha é a cirurgia transesfenoidal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. Durante a gravidez, o tratamento com análogos da somatostatina (como octreotide) deve ser interrompido, pois não há evidências robustas de segurança fetal. No entanto, o octreotide de curta ação pode ser utilizado para controle sintomático em casos selecionados, especialmente se houver crescimento tumoral ou sintomas graves. Essa é uma conduta aceita na prática clínica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a cirurgia transesfenoidal é a segunda escolha, após falha da terapia farmacológica. Na verdade, a cirurgia é o tratamento de primeira linha para a maioria dos casos de acromegalia, especialmente para macroadenomas. A terapia farmacológica é indicada como adjuvante ou quando a cirurgia não é curativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diz que se deve fazer reposição de GH em pacientes que entraram em deficiência após o tratamento. Isso é um erro conceitual: na acromegalia, o objetivo é reduzir o excesso de GH, não repor. A deficiência de GH após o tratamento (por exemplo, após cirurgia ou radioterapia) pode ocorrer, mas a reposição não é rotina e deve ser avaliada caso a caso, com cautela, pois pode reativar a doença residual.

Gabarito: letra C