Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Puberdade precoce: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. A menina de 9 anos e meio apresenta telarca (M2) e pubarca (P2) com idade óssea compatível com a idade cronológica (8 anos), LH basal de 1,8 mUI/mL (acima do valor pré-púbere) e estradiol de 30 pg/mL (acima do valor pré-púbere), configurando o início da puberdade dentro do limite fisiológico para a idade — a puberdade é considerada precoce em meninas apenas quando os sinais surgem antes dos 8 anos. O caso é um exemplo clássico de puberdade fisiológica (ou variante normal do desenvolvimento puberal), e não de puberdade precoce central ou periférica.

A puberdade precoce é definida como o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. No caso apresentado, a menina tem 9 anos e meio, e o broto mamário (M2) surgiu após os 9 anos — portanto, fora do critério de precocidade. A idade óssea de 8 anos é compatível com a idade cronológica (não há avanço ósseo, que seria esperado na puberdade precoce verdadeira). O LH basal de 1,8 mUI/mL, embora acima do valor de referência pré-púbere (<0,3 mUI/mL), é um valor compatível com o início da puberdade (LH > 0,3 mUI/mL sugere ativação do eixo gonadotrófico, mas não é diagnóstico de puberdade precoce central isoladamente). O estradiol de 30 pg/mL também é compatível com o início da puberdade. O odor axilar e a oleosidade da pele são manifestações da adrenarca (ativação da zona reticular da adrenal), que é um evento fisiológico que precede a puberdade e não indica, por si só, precocidade.

A distinção entre puberdade fisiológica e puberdade precoce central (PPC) é crucial. Na PPC, há ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, com avanço da idade óssea, crescimento acelerado e níveis elevados de LH e estradiol. No caso, a idade óssea é compatível (8 anos para 9,5 anos cronológicos), não há aceleração da velocidade de crescimento (altura normal) e o LH basal, embora detectável, não é francamente elevado (valores > 5 mUI/mL são mais sugestivos de PPC). A presença de adrenarca (odor axilar, pelos) é um evento fisiológico que ocorre por volta dos 6-8 anos e não indica ativação do eixo gonadotrófico. Portanto, o conjunto de achados aponta para uma puberdade fisiológica (ou variante normal), que não requer tratamento.

A pegadinha da questão está em interpretar o LH basal de 1,8 mUI/mL como diagnóstico de puberdade precoce central. Na prática, o LH basal > 0,3 mUI/mL sugere início de puberdade, mas o diagnóstico de PPC exige critérios mais robustos: idade óssea avançada, velocidade de crescimento acelerada e, se necessário, teste de estímulo com GnRH (LH pico > 5-7 mUI/mL). No caso, a idade óssea compatível e a altura normal afastam a PPC. Além disso, a alternativa A (adrenarca precoce periférica) é incorreta porque a adrenarca é um evento fisiológico, não uma condição patológica, e a menina já apresenta telarca (M2), que não é explicada apenas pela adrenarca. A alternativa C (puberdade precoce central) é incorreta pelos motivos expostos. A alternativa D (telarca precoce central) é um termo não consagrado e a telarca isolada (sem outros sinais) seria uma variante, mas aqui há pubarca e adrenarca, configurando puberdade completa. A alternativa E (adrenarca central precoce) é um termo não utilizado e a adrenarca é um evento periférico (adrenal), não central.

Guarde o critério decisivo: a puberdade é precoce em meninas quando os sinais surgem antes dos 8 anos. A idade da menina (9,5 anos) e a idade óssea compatível (8 anos) são os dados que separam a puberdade fisiológica da precoce. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A adrenarca precoce periférica seria o aparecimento de pelos pubianos e odor axilar antes dos 8 anos em meninas, sem telarca. No caso, a menina tem 9,5 anos (fora do critério de precocidade) e apresenta telarca (M2) além da pubarca (P2). A adrenarca é um evento fisiológico da adrenal que precede a puberdade, mas não explica a telarca. A alternativa erra ao classificar como "precoce" um evento que ocorre na idade esperada e ao ignorar a presença de desenvolvimento mamário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A menina de 9,5 anos apresenta telarca (M2) e pubarca (P2) com idade óssea compatível (8 anos), altura normal e LH basal de 1,8 mUI/mL (sugestivo de início de puberdade, mas não de precocidade). Como os sinais surgiram após os 8 anos, não se configura puberdade precoce. O quadro é de puberdade fisiológica (ou variante normal do desenvolvimento), que não requer intervenção. A presença de adrenarca (odor axilar, oleosidade) é um evento normal que acompanha a puberdade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A puberdade precoce central (PPC) é definida pelo aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas, com ativação do eixo gonadotrófico, avanço da idade óssea e aceleração da velocidade de crescimento. No caso, a menina tem 9,5 anos (fora do critério), idade óssea compatível (8 anos) e altura normal. O LH basal de 1,8 mUI/mL, embora acima do valor pré-púbere, não é suficiente para diagnóstico de PPC, que exigiria idade óssea avançada e/ou teste de estímulo com GnRH positivo. A alternativa erra ao considerar o LH basal isoladamente como diagnóstico de PPC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

"Telarca precoce central" não é um termo consagrado na literatura. A telarca precoce isolada (aparecimento de broto mamário antes dos 8 anos sem outros sinais) é uma variante benigna, mas não é "central" (não envolve ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal). No caso, a menina tem 9,5 anos (fora do critério de precocidade) e apresenta telarca + pubarca + adrenarca, configurando puberdade completa, não telarca isolada. A alternativa erra ao usar um termo não padronizado e ao não considerar os demais sinais puberais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

"Adrenarca central precoce" é um termo não utilizado na endocrinologia pediátrica. A adrenarca é um evento periférico (ativação da zona reticular da adrenal), não central (hipotálamo-hipófise). Além disso, a menina tem 9,5 anos (fora do critério de precocidade) e apresenta telarca, que não é explicada pela adrenarca. A alternativa erra ao usar um termo inexistente e ao não considerar o quadro completo de puberdade fisiológica.

Conclusão: A menina apresenta puberdade fisiológica, pois os sinais puberais (telarca, pubarca) surgiram após os 8 anos, com idade óssea compatível e sem avanço. O diagnóstico é puberdade fisiológica (letra B).

Gabarito: letra B