Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Ginecomastia: fisiopatologia, causas e tratamento

Gabarito: letra A. A ginecomastia é o aumento benigno da mama masculina por proliferação do componente glandular, resultante do desequilíbrio entre as ações estrogênicas (estimuladoras) e androgênicas (inibidoras) no tecido mamário. Dentre as causas farmacológicas, os inibidores da 5-alfa-redutase (como finasterida e dutasterida) são reconhecidos por reduzir a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona, alterando o equilíbrio hormonal e podendo induzir ginecomastia — exatamente o que afirma a alternativa A.

A ginecomastia é uma condição comum, encontrada em cerca de 70% dos meninos puberais e em cerca de um terço dos adultos de 50 a 80 anos. O mecanismo central é o desequilíbrio entre estrogênios e androgênios, que pode ocorrer por atividade excessiva de estrogênio, atividade deficiente de androgênio, aumento da atividade da enzima aromatase (que converte androgênios em estrogênios) ou combinação desses efeitos. Esse desequilíbrio pode ser fisiológico (neonatal, puberal, senil) ou patológico, causado por distúrbios endócrinos (hipogonadismo, hipertireoidismo, hiperprolactinemia), neoplasias, cirrose hepática, uso de medicamentos e outras condições.

Entre as causas farmacológicas, além dos inibidores da 5-alfa-redutase, destacam-se estrogênios, androgênios, hormônio tireoidiano, diazepam, fenotiazinas, clorpromazina, digitálicos, metildopa, reserpina, minoxidil, isoniazida, etionamida, cetoconazol, cimetidina, fenitoína, ciproterona e espironolactona. Drogas de abuso como álcool, maconha, metadona, anfetamina e heroína também podem causar ginecomastia. O hipogonadismo, seja primário ou secundário, é uma causa endócrina importante, pois a deficiência de testosterona reduz a inibição androgênica sobre o tecido mamário, favorecendo a ação estrogênica relativa.

O tratamento da ginecomastia depende da causa e da duração. A remoção da substância agressora ou a correção da condição subjacente pode resultar em regressão do tecido glandular. Se a ginecomastia persistir, pode-se tentar antiestrogênios, como o tamoxifeno, por cerca de 3 meses. Ginecomastia persistente por mais de 1 ano geralmente apresenta componente fibrótico que não responde a medicamentos, exigindo remoção cirúrgica. O anastrozol, um inibidor da aromatase, não é a primeira escolha; o tamoxifeno é o antiestrogênio mais utilizado.

A ginecomastia fisiológica ocorre em três fases da vida: neonatal (devido aos estrogênios maternos), puberal (a forma mais frequente, com pico aos 14 anos, geralmente autolimitada) e senil (pela diminuição da testosterona com o envelhecimento). Portanto, a alternativa E, que afirma ser fisiológica apenas na puberdade, está incorreta.

A distinção crucial para resolver esta questão é entender que os androgênios (testosterona e di-hidrotestosterona) são os principais inibidores do crescimento glandular mamário, e não o IGF-1. Além disso, o tratamento medicamentoso de primeira escolha é o tamoxifeno, não o anastrozol. Guarde esses dois pontos: eles separam as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida) são uma causa farmacológica reconhecida de ginecomastia. Eles atuam bloqueando a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona, o que reduz a ação androgênica no tecido mamário e desequilibra a relação estrogênio/androgênio, favorecendo a proliferação glandular. Essa é uma causa clássica e frequentemente cobrada em provas de endocrinologia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1) não é o principal hormônio relacionado à inibição do crescimento do tecido glandular mamário. Quem exerce essa função inibitória são os androgênios (testosterona e di-hidrotestosterona). O IGF-1 está mais relacionado ao crescimento e desenvolvimento em geral, não especificamente à inibição do tecido mamário. A banca troca o hormônio correto (androgênios) por um hormônio de crescimento (IGF-1) para confundir o candidato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hipogonadismo é uma causa frequente e importante de ginecomastia, não rara. A deficiência de testosterona reduz a inibição androgênica sobre o tecido mamário, permitindo que a ação estrogênica relativa predomine. Tanto o hipogonadismo primário (como na síndrome de Klinefelter) quanto o secundário (por doenças hipofisárias ou hipotalâmicas) podem provocar ginecomastia. A alternativa inverte a frequência: não são raros, são comuns.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O anastrozol (inibidor da aromatase) não é a primeira escolha no tratamento medicamentoso da ginecomastia. A primeira escolha é o tamoxifeno, um antiestrogênio, que atua bloqueando os receptores de estrogênio no tecido mamário. O anastrozol pode ser considerado em casos selecionados, mas não é a primeira linha. A banca troca o fármaco de primeira escolha por um de segunda linha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ginecomastia fisiológica não ocorre apenas na puberdade. Ela pode ser neonatal (devido aos estrogênios maternos), puberal (a forma mais frequente) e senil (pela diminuição da testosterona com o envelhecimento). A alternativa restringe indevidamente a ocorrência à puberdade, ignorando as outras duas fases fisiológicas. A banca explora a generalização indevida de um conceito que tem três momentos de ocorrência.

Gabarito: letra A