Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Nódulo tireoidiano: laudo ultrassonográfico e conduta

Gabarito: letra B. A descrição do laudo é internamente contraditória: descreve um nódulo com características ultrassonográficas de alto risco (hipoecoico, margens irregulares, mais alto que largo, microcalcificações) e, ao mesmo tempo, o classifica como TIRADS 1, que corresponde a nódulo benigno. Diante dessa incoerência e da ausência das imagens para conferência, a conduta mais adequada é solicitar nova ultrassonografia de tireoide para reavaliação e correta classificação do nódulo, antes de qualquer decisão terapêutica.

O sistema TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) do American College of Radiology (ACR) é uma ferramenta padronizada para classificar o risco de malignidade dos nódulos tireoidianos com base em cinco critérios ultrassonográficos: composição, ecogenicidade, forma, margens e focos ecogênicos. Cada critério recebe uma pontuação, e a soma define a categoria TI-RADS, que varia de TR1 (benigno) a TR5 (alto risco de malignidade). As características descritas no laudo — nódulo hipoecoico, margens irregulares, mais alto que largo e microcalcificações — são todas de alto risco e, somadas, resultariam em uma pontuação elevada, compatível com TR4 ou TR5, nunca com TR1.

A classificação TI-RADS é fundamental para definir a conduta: nódulos TR1 e TR2 são considerados benignos e não requerem punção; nódulos TR3, TR4 e TR5 têm indicação de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) conforme o tamanho (por exemplo, TR3 > 2,5 cm, TR4 > 1,5 cm e TR5 > 1 cm). No caso apresentado, a descrição sugere um nódulo de alto risco, mas a classificação TIRADS 1 é incompatível. Essa contradição impede que o médico tome qualquer decisão baseada no laudo, pois não é possível saber se o nódulo é realmente benigno (e o laudo está errado na descrição) ou se é suspeito (e o laudo está errado na classificação).

A conduta correta, portanto, é repetir a ultrassonografia para obter uma avaliação fidedigna. Essa é a única alternativa que resolve a ambiguidade e permite seguir o fluxograma de manejo adequado. As demais opções — cintilografia, tranquilizar o paciente, PAAF ou cirurgia — seriam precipitadas ou inadequadas sem uma imagem confiável. A cintilografia, por exemplo, só é indicada quando o TSH está suprimido, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"), o que não é o caso. A PAAF e a cirurgia são procedimentos invasivos que não devem ser realizados com base em um laudo contraditório. Tranquilizar o paciente e indicar acompanhamento anual seria um erro grave, pois as características descritas são de alto risco e não podem ser ignoradas.

A pegadinha desta questão está na contradição interna do laudo: a banca descreve um nódulo com características de alto risco, mas o classifica como TIRADS 1, que é benigno. O candidato que conhece o sistema TI-RADS percebe a incoerência e entende que a conduta correta é repetir o exame. O candidato que não domina o assunto pode ser levado a escolher a PAAF (por causa das características suspeitas) ou a tranquilizar o paciente (por causa da classificação benigna), ambas incorretas. A chave é reconhecer que a informação é insuficiente e contraditória, e que a repetição do exame é o passo inicial obrigatório.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cintilografia de tireoide é indicada apenas quando o TSH está abaixo do limite de referência, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"). Nódulos hiperfuncionantes raramente são malignos. No caso, não há informação sobre o TSH, e a cintilografia não é o exame de primeira linha para caracterizar um nódulo já descrito na ultrassonografia. Além disso, a cintilografia não resolveria a contradição do laudo, pois não avalia as características morfológicas que definem o risco de malignidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A descrição do laudo é contraditória: características de alto risco (hipoecoico, margens irregulares, mais alto que largo, microcalcificações) com classificação TIRADS 1 (benigno). Sem as imagens para conferência, é impossível saber qual parte do laudo está correta. A conduta mais segura e adequada é solicitar nova ultrassonografia de tireoide para reavaliar o nódulo e obter uma classificação TI-RADS confiável, que orientará a conduta subsequente (acompanhamento ou PAAF). Essa é a única alternativa que resolve a ambiguidade e segue o princípio de não tomar decisões invasivas com base em dados inconsistentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tranquilizar o paciente e indicar acompanhamento anual seria apropriado apenas se o nódulo fosse realmente benigno (TIRADS 1 ou 2). No entanto, as características descritas no laudo (hipoecoico, margens irregulares, mais alto que largo, microcalcificações) são de alto risco e não podem ser ignoradas. Assumir que o nódulo é benigno com base em uma classificação contraditória seria um erro grave, pois poderia atrasar o diagnóstico de um câncer de tireoide.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é indicada para nódulos com classificação TI-RADS 3, 4 ou 5, conforme o tamanho. No entanto, a indicação de PAAF depende de uma classificação TI-RADS confiável. Com um laudo contraditório (descrição de alto risco + TIRADS 1), não é possível saber se a PAAF é realmente indicada. Realizar um procedimento invasivo com base em dados inconsistentes é precipitado. O primeiro passo é repetir a ultrassonografia para obter uma classificação correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Encaminhar o paciente para cirurgia é uma conduta extrema e totalmente inadequada neste momento. A cirurgia é reservada para casos com diagnóstico citológico ou histológico de malignidade, ou para nódulos com sintomas compressivos significativos. Com um laudo contraditório e sem confirmação diagnóstica, a cirurgia seria um erro grave. A conduta correta é repetir a ultrassonografia e, se necessário, realizar PAAF para definir o diagnóstico antes de qualquer decisão cirúrgica.

Gabarito: letra B