Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome de Cushing: investigação diagnóstica

Gabarito: letra A. Diante de um quadro altamente sugestivo de síndrome de Cushing (obesidade central, estrias violáceas, hipertensão, pré-diabetes, irregularidade menstrual e fratura por fragilidade com Z-score muito baixo), o primeiro passo da investigação é afastar o uso de glicocorticoide exógeno, pois é a causa mais comum da síndrome e sua identificação evita exames desnecessários. A investigação laboratorial e de imagem só deve ser iniciada após essa exclusão, conforme recomendam as diretrizes de diagnóstico da síndrome de Cushing.

A síndrome de Cushing é o conjunto de sinais e sintomas resultantes da exposição prolongada a níveis elevados de cortisol. A causa mais frequente na população geral é o uso de glicocorticoides exógenos (iatrogênica), seja por via oral, inalatória, tópica ou injetável. Por isso, a investigação diagnóstica começa com uma anamnese detalhada e a revisão de todas as medicações em uso, incluindo as de venda livre e as de uso tópico ou inalatório. Somente após afastar essa possibilidade é que se parte para os testes de triagem do hipercortisolismo endógeno.

Os testes de primeira linha para confirmar o hipercortisolismo endógeno incluem: cortisol salivar tardio (23h-24h), cortisol livre urinário de 24 horas e teste de supressão com 1 mg de dexametasona. Se houver confirmação bioquímica, o próximo passo é dosar o ACTH para diferenciar a forma ACTH-dependente da ACTH-independente. A partir daí, exames de imagem (ressonância de sela túrcica ou tomografia de adrenais) são solicitados para localizar a fonte do excesso hormonal. A ordem é sempre: exclusão de uso exógeno → confirmação bioquímica → localização da fonte.

A paciente do caso tem múltiplas pistas para síndrome de Cushing: ganho de peso com obesidade central, estrias violáceas largas (>1 cm), hipertensão de início recente, pré-diabetes, irregularidade menstrual e fratura por fragilidade com densitometria mostrando baixa massa óssea para a idade (Z-score < -2,0). Esse conjunto de achados é clássico e a investigação deve seguir o fluxo lógico descrito. A alternativa A está correta porque reflete exatamente o primeiro passo: antes de qualquer exame laboratorial ou de imagem, deve-se afastar o uso de glicocorticoide exógeno.

A pegadinha central desta questão é a inversão da ordem de investigação. O candidato pode ser tentado a solicitar diretamente exames de imagem (tomografia de adrenais ou ressonância de sela túrcica) ou testes bioquímicos, mas a diretriz é clara: a exclusão de causa exógena é o passo inicial obrigatório. As alternativas B, C, D e E descrevem etapas que só fazem sentido após essa exclusão, e por isso estão incorretas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque o uso de glicocorticoide exógeno é a causa mais comum de síndrome de Cushing, e sua exclusão é o primeiro passo obrigatório da investigação. A anamnese deve incluir perguntas sobre uso de qualquer forma de corticosteroide (oral, inalatório, tópico, injetável, inclusive cremes e pomadas). Somente após afastar essa causa é que se justifica solicitar exames laboratoriais ou de imagem para investigar hipercortisolismo endógeno. Essa conduta evita exames desnecessários e é recomendada pelas principais diretrizes de diagnóstico da síndrome de Cushing.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia de adrenais é um exame de localização, indicado apenas após a confirmação bioquímica do hipercortisolismo e a dosagem de ACTH. Solicitar tomografia antes de qualquer exame laboratorial inverte a ordem da investigação: primeiro se confirma o diagnóstico bioquímico, depois se localiza a fonte. Além disso, a tomografia de adrenais só é útil na suspeita de causa adrenal (ACTH-independente), o que não é o caso inicial desta paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem de ACTH e cortisol salivar entre 8-9h da manhã está incorreta por dois motivos. Primeiro, o cortisol salivar para triagem de Cushing deve ser coletado à noite (23h-24h), quando o cortisol normalmente está baixo; a coleta matinal não tem valor diagnóstico. Segundo, a dosagem de ACTH só deve ser solicitada após a confirmação bioquímica do hipercortisolismo, não como primeiro exame. A ordem correta é: triagem bioquímica → dosagem de ACTH → localização.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de sela túrcica é um exame de localização, indicado apenas após a confirmação bioquímica do hipercortisolismo e a demonstração de que a causa é ACTH-dependente (geralmente um adenoma hipofisário). Solicitar esse exame antes de qualquer exame laboratorial inverte completamente a sequência diagnóstica. A investigação começa com a exclusão de causa exógena e a confirmação bioquímica, não com imagem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste de supressão com 1 mg de dexametasona é um dos testes de triagem válidos para confirmar o hipercortisolismo endógeno, e o cortisol salivar tardio (2 amostras) também é um teste de primeira linha. No entanto, a alternativa está incorreta porque sugere realizar esses testes antes de afastar o uso de glicocorticoide exógeno. A ordem correta é: primeiro excluir causa exógena, depois realizar os testes de triagem. Além disso, a alternativa mistura dois testes de triagem que podem ser usados isoladamente ou em conjunto, mas não como primeiro passo da investigação.

Gabarito: letra A