Insuficiência adrenal: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra B. O paciente apresenta hiponatremia (Na+ 130 mEq/L) e hipercalemia (K+ 5,6 mEq/L), com cortisol basal de 8 mcg/dL — valor intermediário que não confirma nem exclui insuficiência adrenal (IA). Nesse cenário, a conduta correta é realizar o teste de estimulação com ACTH sintético (cortrosina) para confirmar o diagnóstico. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta.
A insuficiência adrenal é um distúrbio caracterizado pela deficiência de glicocorticoides, podendo ou não haver deficiência de mineralocorticoides e andrógenos adrenais. Sua apresentação clínica é inespecífica — astenia, perda de libido, hipotensão postural, náuseas — e os achados laboratoriais clássicos são exatamente os que o paciente apresenta: hiponatremia (presente em cerca de 90% dos casos) e hipercalemia (em cerca de dois terços). O diagnóstico é confirmado pela detecção de hipocortisolismo.
A dosagem do cortisol basal deve ser feita entre 8 e 9 horas da manhã. Valores ≤ 5 mcg/dL confirmam o diagnóstico de IA; valores > 18 mcg/dL praticamente excluem. O problema é a zona cinzenta: com cortisol entre 5 e 18 mcg/dL (como o paciente, com 8 mcg/dL), o cortisol basal não permite definir o diagnóstico — e é exatamente aí que entra o teste da cortrosina (estimulação com ACTH sintético 250 mcg IV ou IM, com dosagem de cortisol nos tempos 0, 30 e 60 minutos). Resposta com cortisol ≥ 18 mcg/dL indica função adrenal normal; valores menores confirmam IA.
É importante distinguir a IA primária (lesão da glândula adrenal — doença de Addison, adrenalite autoimune, tuberculose) da secundária/terciária (deficiência de ACTH por doença hipofisária ou de CRH por doença hipotalâmica). Na primária, há hipercalemia e hiperpigmentação (excesso de ACTH); na secundária, o potássio costuma ser normal e não há hiperpigmentação. O paciente tem hipercalemia, o que sugere fortemente IA primária — e não doença hipofisária ou hipotalâmica, como afirma a alternativa E.
A alternativa A menciona "fadiga adrenal", um diagnóstico não reconhecido pela medicina baseada em evidências — não é entidade nosológica válida. A alternativa C propõe exames para síndrome de Cushing (hipercortisolismo), não para insuficiência adrenal — são quadros opostos. A alternativa D erra ao incluir sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) como reposição de rotina na IA; o tratamento padrão é glicocorticoide (e mineralocorticoide, se primária).
Guarde o fluxo diagnóstico: cortisol basal ≤ 5 → confirma; > 18 → exclui; entre 5 e 18 → teste da cortrosina. É exatamente nessa fronteira que a questão se resolve.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A "fadiga adrenal" é um diagnóstico pseudocientífico, sem respaldo na endocrinologia baseada em evidências. Não existe como entidade clínica reconhecida; o estresse e o excesso de trabalho não causam insuficiência adrenal. O paciente tem alterações laboratoriais objetivas (hiponatremia + hipercalemia) que indicam investigação formal de IA, não um diagnóstico alternativo sem fundamento.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Com cortisol basal de 8 mcg/dL (zona cinzenta entre 5 e 18), o diagnóstico não pode ser firmado nem excluído. A conduta correta é o teste de estimulação com ACTH sintético (cortrosina): aplica-se 250 mcg IM ou IV e dosa-se cortisol nos tempos 0, 30 e 60 minutos. Cortisol ≥ 18 mcg/dL após estímulo indica função adrenal normal; valores menores confirmam IA. É o padrão-ouro para diagnóstico nos casos de cortisol basal indeterminado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Cortisol livre urinário e cortisol salivar à meia-noite são exames para diagnóstico de síndrome de Cushing (hipercortisolismo), não de insuficiência adrenal. São quadros opostos: na IA há deficiência de cortisol; na síndrome de Cushing há excesso. A banca troca o exame de um quadro pelo do outro — armadilha clássica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O tratamento padrão da IA é a reposição de glicocorticoide (hidrocortisona, prednisona ou dexametasona) e, na IA primária, também de mineralocorticoide (fludrocortisona). O sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) não faz parte da reposição de rotina — seu uso é controverso e reservado a casos específicos (ex.: melhora de qualidade de vida em mulheres), não sendo indicação universal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A presença de hipercalemia (K+ 5,6 mEq/L) é um forte indicativo de IA primária (lesão da adrenal), pois a deficiência de aldosterona (mineralocorticoide) leva à retenção de potássio. Na IA secundária/terciária (doença hipofisária ou hipotalâmica), a produção de mineralocorticoides é preservada e o potássio costuma ser normal. Portanto, a hipercalemia aponta para doença da glândula adrenal, não para doença hipofisária ou hipotalâmica.
Gabarito: letra B — o paciente deve ser submetido ao teste da cortrosina para confirmação diagnóstica, pois o cortisol basal de 8 mcg/dL está na zona cinzenta que exige teste de estímulo.