Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome de Cushing: investigação inicial e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. O quadro clínico — obesidade central, estrias violáceas, irregularidade menstrual, hipertensão, pré-diabetes, ganho de peso e baixa massa óssea — é altamente sugestivo de síndrome de Cushing, e o primeiro passo da investigação é excluir o hipercortisolismo exógeno (uso de glicocorticoides), antes de qualquer dosagem hormonal ou exame de imagem. Essa é a conduta preconizada pelas diretrizes de investigação da síndrome de Cushing: a causa exógena é a mais comum e deve ser afastada pela anamnese dirigida antes de se iniciar a investigação complementar do hipercortisolismo endógeno.

A síndrome de Cushing é o conjunto de sinais e sintomas resultantes da exposição crônica e excessiva a glicocorticoides. Ela se divide em duas grandes categorias: a exógena (iatrogênica), causada pelo uso prolongado de corticosteroides — a forma mais frequente na prática clínica — e a endógena, que pode ser ACTH-dependente (doença de Cushing, secreção ectópica de ACTH) ou ACTH-independente (adenoma ou carcinoma adrenal). O diagnóstico diferencial entre elas é crucial, pois o tratamento é completamente distinto: suspender o glicocorticoide na exógena, cirurgia hipofisária na doença de Cushing, ressecção adrenal no adenoma, etc.

A investigação da síndrome de Cushing endógena segue uma sequência lógica e hierarquizada. Primeiro, confirma-se o hipercortisolismo com exames de rastreio (cortisol livre urinário de 24h, cortisol salivar noturno, teste de supressão com dexametasona). Depois, diferencia-se a causa (ACTH-dependente vs. ACTH-independente) com a dosagem de ACTH. Por fim, realiza-se a localização da lesão com exames de imagem (RNM de sela túrcica, TC de adrenais) e, se necessário, cateterismo dos seios petrosos. A alternativa D está correta porque, antes de qualquer um desses passos, a anamnese deve investigar o uso de glicocorticoides — a causa exógena é tão prevalente que sua exclusão é o primeiro e mais importante passo, evitando investigações desnecessárias e caras.

A alternativa B, que sugere "hemoglobina glicada, cortisol livre e ACTH" como exames iniciais, mistura exames de rastreio de comorbidades (HbA1c) com exames de confirmação do hipercortisolismo, mas ignora o passo fundamental de excluir a causa exógena. A alternativa C, que propõe "cortisol sérico e livre, além de TC de adrenais" como avaliação inicial, também está incorreta: a TC de adrenais só tem papel na localização da lesão após a confirmação bioquímica do hipercortisolismo e a dosagem de ACTH, e o cortisol sérico isolado não é um bom exame de rastreio. A alternativa A, que classifica o caso como obesidade exógena, desconsidera os sinais clássicos de hipercortisolismo (estrias violáceas, obesidade central, irregularidade menstrual, baixa massa óssea) que apontam fortemente para uma causa endógena. A alternativa E, que indica bisfosfonatos imediatamente, é precipitada: o tratamento da osteoporose secundária ao hipercortisolismo é, primariamente, o tratamento da causa de base, e a reposição de cálcio e vitamina D, além da monitorização, são medidas iniciais mais adequadas.

A pegadinha central desta questão é a inversão da sequência diagnóstica: o candidato é tentado a pular direto para a investigação do hipercortisolismo endógeno (dosagens hormonais, exames de imagem), mas a conduta correta e mais custo-efetiva é, primeiro, afastar a causa exógena, que é a mais comum e de fácil diagnóstico pela história clínica. Guarde a sequência: excluir exógeno → confirmar hipercortisolismo → diferenciar causa → localizar lesão. É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas correta e incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A paciente apresenta um quadro clássico de síndrome de Cushing (obesidade central, estrias violáceas, irregularidade menstrual, HAS, pré-diabetes, baixa massa óssea), o que contraindica o diagnóstico de obesidade exógena simples. A obesidade exógena é o ganho de peso por balanço energético positivo, sem causa endócrina identificável, e não cursa com estrias violáceas largas (>1 cm) nem com baixa massa óssea para a idade. A conduta correta não é apenas tratar a obesidade, mas investigar a causa do hipercortisolismo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hemoglobina glicada é um exame de rastreio para diabetes, útil para avaliar comorbidades, mas não faz parte da investigação inicial da síndrome de Cushing. O cortisol livre (urinário de 24h) e o ACTH são exames importantes, mas vêm depois da exclusão do hipercortisolismo exógeno. A sequência correta é: anamnese (uso de glicocorticoide) → confirmação do hipercortisolismo → dosagem de ACTH. A alternativa mistura exames de diferentes etapas e omite o passo inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem de cortisol sérico isolada não é um bom teste de rastreio para síndrome de Cushing, pois sofre grande variação circadiana e pode estar normal em casos leves. O cortisol livre urinário de 24h é um exame de confirmação, mas a TC de adrenais é um exame de localização, que só deve ser realizado após a confirmação bioquímica do hipercortisolismo e a dosagem de ACTH (para diferenciar causa adrenal de hipofisária). Realizar TC de adrenais como exame inicial é um erro de sequência diagnóstica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque, diante de um quadro clínico sugestivo de síndrome de Cushing, o primeiro passo da investigação é excluir o hipercortisolismo exógeno, ou seja, investigar o uso de glicocorticoides (orais, inalatórios, tópicos, injetáveis) na anamnese. Essa é a causa mais comum da síndrome e sua exclusão é obrigatória antes de iniciar a investigação do hipercortisolismo endógeno, evitando exames desnecessários e direcionando corretamente a propedêutica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A paciente tem baixa massa óssea, mas o tratamento imediato com bisfosfonatos é precipitado. Na osteoporose secundária ao hipercortisolismo, a medida fundamental é tratar a causa de base (o excesso de cortisol). A reposição de cálcio e vitamina D, além da monitorização da densidade mineral óssea, são medidas iniciais adequadas. O uso de bisfosfonatos pode ser considerado, mas não como primeira conduta, e sim após a avaliação do risco de fratura e o controle do hipercortisolismo.

Gabarito: letra D