Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Acromegalia: fisiopatologia, diagnóstico e manifestações clínicas

Gabarito: letra D. A hiperprolactinemia na acromegalia pode ocorrer por dois mecanismos distintos: pela cossecreção de prolactina pelo próprio adenoma (tumores bi-hormonais GH/PRL) ou pela compressão da haste hipofisária, que interrompe o fluxo do fator inibitório dopaminérgico. Essa é uma característica bem estabelecida da doença, conforme a literatura endocrinológica.

A acromegalia é uma doença sistêmica crônica causada pela hipersecreção de hormônio do crescimento (GH) e, consequentemente, de IGF-I (fator de crescimento semelhante à insulina tipo I). O excesso de GH leva a uma série de manifestações clínicas características, como aumento das extremidades, prognatismo, macroglossia, visceromegalia e alterações metabólicas. O diagnóstico é feito pela combinação de suspeita clínica, confirmação laboratorial do excesso hormonal e exames de imagem para identificar a causa.

A causa mais comum da acromegalia é um adenoma hipofisário secretor de GH. Cerca de 70% dos casos são macroadenomas (tumores > 1 cm), e aproximadamente 30% dos adenomas secretores de GH também secretam prolactina, sendo chamados de bi-hormonais. Além da cossecreção, a hiperprolactinemia pode ocorrer por efeito de massa: um macroadenoma que comprime a haste hipofisária impede a chegada da dopamina (fator inibitório da prolactina) à adeno-hipófise, resultando em elevação da prolactina. Esses dois mecanismos são exatamente o que a alternativa D descreve.

O diagnóstico laboratorial da acromegalia não se baseia na dosagem isolada de GH, pois esse hormônio tem secreção pulsátil e sofre variação circadiana. O exame de escolha é a dosagem de IGF-I, que reflete a secreção integrada de GH, e o teste de supressão com sobrecarga oral de glicose (75 g), no qual o GH não suprime abaixo de 1 ng/mL em pacientes com acromegalia. A alternativa E erra ao afirmar que o GH é o principal exame e que não sofre variação circadiana — exatamente o oposto da realidade.

O prognóstico da acromegalia está relacionado ao controle da doença e das comorbidades. A duração dos sintomas antes do diagnóstico e a idade avançada ao diagnóstico são fatores de pior prognóstico, não de melhor, como afirma a alternativa B. O diagnóstico precoce é essencial para reduzir a mortalidade associada à doença.

A alternativa A erra ao afirmar que a maioria dos casos decorre de hipersecreção hipotalâmica de ACTH. A acromegalia é causada por adenoma hipofisário secretor de GH em cerca de 98% dos casos; a hipersecreção de ACTH causa doença de Cushing, não acromegalia. A alternativa C erra ao afirmar que a acromegalia é geralmente causada por microadenoma — na verdade, cerca de 70% dos casos são macroadenomas.

Guarde a fronteira entre os mecanismos de hiperprolactinemia e os achados clínicos/laboratoriais: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A grande maioria dos casos de acromegalia é decorrente de um adenoma hipofisário secretor de GH, não de hipersecreção hipotalâmica de ACTH. A hipersecreção de ACTH causa a doença de Cushing, uma entidade completamente distinta. A acromegalia por tumor hipofisário corresponde a cerca de 98% dos casos; causas ectópicas de GHRH ou GH são raras.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A duração dos sintomas antes do diagnóstico e a idade avançada ao diagnóstico são fatores de pior prognóstico, não de melhor. O diagnóstico precoce é essencial para reduzir a mortalidade associada à acromegalia. A alternativa inverte a relação prognóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A acromegalia é geralmente causada por um macroadenoma (cerca de 70% dos casos), não por microadenoma. As características clínicas citadas (protrusão da fronte, acentuação dos malares e aumento das extremidades) estão corretas, mas o tipo de tumor está errado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hiperprolactinemia na acromegalia pode ocorrer por dois mecanismos: (1) cossecreção de prolactina pelo tumor, já que cerca de 30% dos adenomas secretores de GH também secretam PRL (tumores bi-hormonais); e (2) compressão da haste hipofisária pelo adenoma, que interrompe o transporte de dopamina (fator inibitório da prolactina) até a adeno-hipófise, resultando em hiperprolactinemia por efeito de massa. Ambos os mecanismos estão corretamente descritos na alternativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hormônio de crescimento (GH) não é o principal exame laboratorial para o diagnóstico da acromegalia, pois tem secreção pulsátil e sofre variação circadiana. O exame de escolha é a dosagem de IGF-I, que reflete a secreção integrada de GH, e o teste de supressão com sobrecarga oral de glicose (75 g), no qual o GH não suprime abaixo de 1 ng/mL em pacientes com acromegalia.

Gabarito: letra D