Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Hiperparatireoidismo primário: indicações cirúrgicas e manejo

Gabarito: letra A. A idade é, de fato, um fator determinante na decisão cirúrgica do hiperparatireoidismo primário (HPTP), e idosos assintomáticos podem ser acompanhados clinicamente, desde que não preencham critérios de cirurgia. Essa é a alternativa que reflete a prática clínica atual, baseada em diretrizes de consenso, que priorizam a individualização do tratamento conforme o risco cirúrgico e a expectativa de vida.

O hiperparatireoidismo primário é uma doença caracterizada pela secreção autônoma e excessiva de paratormônio (PTH) por uma ou mais glândulas paratireoides, levando a hipercalcemia. A causa mais comum é o adenoma único (cerca de 80-85% dos casos), seguido por hiperplasia das quatro glândulas e, raramente, carcinoma de paratireoide. A fisiopatologia envolve a perda do mecanismo de feedback negativo do cálcio sobre a secreção de PTH, resultando em aumento da reabsorção óssea, aumento da reabsorção renal de cálcio e aumento da síntese de calcitriol, com consequente hipercalcemia e hipofosfatemia.

A apresentação clínica é variada: muitos pacientes são assintomáticos, diagnosticados incidentalmente por exames laboratoriais de rotina; outros apresentam nefrolitíase, doença óssea (osteíte fibrosa cística, osteoporose), sintomas gastrointestinais (náuseas, constipação, úlcera péptica), neuromusculares (fraqueza proximal, fadiga) e neuropsiquiátricos (depressão, confusão). A forma clássica e grave, com doença óssea evidente, tornou-se rara nos países desenvolvidos devido ao diagnóstico precoce.

O tratamento definitivo do HPTP é a paratireoidectomia, que é curativa na grande maioria dos casos. No entanto, a decisão de operar não é automática: ela depende da presença de critérios de indicação cirúrgica, que incluem manifestações clínicas (como nefrolitíase, fratura por fragilidade, hipercalcemia grave) e alterações laboratoriais (como níveis elevados de cálcio e PTH, redução da densidade mineral óssea, idade). Para pacientes assintomáticos, as diretrizes estabelecem critérios objetivos que, se não preenchidos, permitem o acompanhamento clínico conservador. A idade é um fator importante nessa decisão: em pacientes idosos, com comorbidades e menor expectativa de vida, o risco cirúrgico pode superar o benefício, e o seguimento clínico é uma opção válida, desde que o paciente não apresente critérios de gravidade.

A alternativa A está correta porque reflete exatamente essa nuance: a idade é um fator determinante, e idosos assintomáticos, sem critérios de cirurgia, podem ser seguidos clinicamente. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de indicação, que serão detalhados a seguir. O ponto-chave para resolver a questão é conhecer os critérios de indicação cirúrgica no HPTP e saber diferenciar o hiperparatireoidismo primário do secundário, além de entender o papel da cintilografia no pré-operatório.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A idade é, de fato, um fator determinante na indicação cirúrgica do HPTP. As diretrizes de consenso (como as do National Institutes of Health - NIH) estabelecem que, para pacientes assintomáticos, a cirurgia é recomendada se houver critérios como: idade < 50 anos, cálcio sérico > 1,0 mg/dL acima do limite superior da normalidade, redução da densidade mineral óssea (T-score ≤ -2,5 em qualquer sítio), fratura por fragilidade, nefrolitíase ou hipercalciúria. Em pacientes idosos, especialmente aqueles com múltiplas comorbidades e risco cirúrgico elevado, o seguimento clínico é uma opção aceitável, desde que não apresentem esses critérios de gravidade. A alternativa está correta ao afirmar que idosos assintomáticos podem ser seguidos clinicamente, pois a decisão é individualizada, considerando o risco-benefício da cirurgia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a insuficiência renal crônica é a principal causa de hiperparatireoidismo primário. Isso é um erro conceitual: a insuficiência renal crônica é a principal causa de hiperparatireoidismo secundário, não do primário. No HPTP, a causa mais comum é o adenoma de paratireoide, seguido de hiperplasia. O hiperparatireoidismo secundário é uma resposta fisiológica à hipocalcemia e/ou hiperfosfatemia, comuns na doença renal crônica, e não uma doença primária da glândula. A banca troca o tipo de hiperparatireoidismo, explorando a confusão entre primário e secundário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, se a cintilografia não evidenciar a paratireoide hiperfuncionante, deve-se optar por tratamento clínico. Isso está incorreto. A cintilografia (como a cintilografia com sestamibi) é um exame de localização pré-operatória, não um exame diagnóstico. A decisão de operar ou não é baseada nos critérios clínicos e laboratoriais, não no resultado da cintilografia. Se a cintilografia não localizar a glândula, isso não contraindica a cirurgia; pode indicar a necessidade de outros métodos de localização (como ultrassonografia, TC ou cintilografia com diferentes protocolos) ou de exploração cirúrgica bilateral. O tratamento clínico é reservado para pacientes que não são candidatos à cirurgia ou que não preenchem critérios de indicação, independentemente do resultado da cintilografia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que níveis de paratormônio maiores que 150 pg/ml são uma indicação absoluta de cirurgia. Isso não é um critério isolado de indicação cirúrgica. As diretrizes não estabelecem um valor absoluto de PTH como indicação cirúrgica. Os critérios incluem níveis de cálcio sérico, idade, densidade mineral óssea, presença de nefrolitíase, entre outros. O PTH elevado é parte do diagnóstico, mas não é, isoladamente, um critério de cirurgia. A banca inventa um valor numérico que não corresponde a nenhum critério estabelecido, tentando confundir o candidato.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que pacientes com HPTP e episódios de nefrolitíase controlados não devem ser submetidos à cirurgia. Isso está incorreto. A nefrolitíase é uma indicação cirúrgica no HPTP, mesmo que os episódios estejam controlados no momento. A presença de nefrolitíase (ou de hipercalciúria com risco de nefrolitíase) é um critério de indicação cirúrgica, pois a cirurgia reduz o risco de novos episódios e de complicações renais. A alternativa inverte a lógica: a nefrolitíase é uma razão para operar, não uma contraindicação.

Gabarito: letra A