Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Incidentaloma de adrenal: abordagem diagnóstica e manejo

Gabarito: letra C. A Tomografia Computadorizada (TC) é o exame de imagem de escolha na avaliação inicial da maioria dos incidentalomas adrenais, pois permite caracterizar a lesão por sua densidade (unidades Hounsfield) e padrão de washout do contraste, diferenciando lesões benignas de suspeitas. As demais alternativas apresentam erros conceituais: o hipercortisolismo é rastreado pelo teste de supressão com dexametasona (não cortisol sérico em jejum), hirsutismo não fecha diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita, baixa atenuação indica benignidade (não punção), e hipertensão com hipocalemia sugere hiperaldosteronismo primário (não feocromocitoma).

O incidentaloma adrenal é uma massa descoberta acidentalmente em exame de imagem realizado por outra indicação. Sua prevalência aumenta com a idade, chegando a cerca de 5% na população acima de 70 anos. O manejo dessas massas segue uma lógica dupla: primeiro, determinar se a lesão é funcionante (produz hormônios em excesso) e, segundo, avaliar o risco de malignidade pelas características radiológicas. Essa avaliação é essencial porque a maioria dos incidentalomas é benigna e não funcionante, mas uma minoria significativa (10-15%) pode ser funcionante ou maligna.

A investigação hormonal inicial deve incluir o rastreio de hipercortisolismo (síndrome de Cushing subclínico), feocromocitoma e hiperaldosteronismo primário. Para o hipercortisolismo, o teste padrão é a supressão noturna com 1 mg de dexametasona, medindo o cortisol sérico às 8h da manhã — valores acima de 5 µg/dL indicam falha na supressão. O feocromocitoma é rastreado por metanefrinas plasmáticas ou catecolaminas e metanefrinas em urina de 24 horas. Já o hiperaldosteronismo primário deve ser investigado em pacientes hipertensos ou com hipocalemia, através da dosagem de renina e aldosterona séricas.

Na avaliação por imagem, a TC sem contraste é o primeiro passo. Lesões com densidade ≤ 10 UH (unidades Hounsfield) são quase sempre benignas (adenomas ricos em lipídeos). Quando a lesão é indeterminada na fase sem contraste, avalia-se o washout do contraste: adenomas apresentam washout rápido (> 50% em 10 minutos), enquanto metástases e outros tumores malignos têm washout lento. A ressonância magnética é útil em casos específicos, como na caracterização de mielolipomas (gordura macroscópica) ou quando há contraindicação ao contraste iodado. A punção/biópsia é reservada para casos muito selecionados, geralmente quando há suspeita de metástase e o diagnóstico histológico mudaria a conduta — não é indicada rotineiramente.

O tamanho da lesão também orienta a conduta: lesões > 4 cm têm maior risco de malignidade e geralmente são encaminhadas para adrenalectomia, exceto quando a imagem é diagnóstica de lesão benigna (mielolipoma, cisto, hemorragia). Lesões de 1 a 4 cm com características benignas e não funcionantes podem ser acompanhadas com reavaliação por imagem em 12 meses e teste de supressão do cortisol anualmente por 4 anos. Crescimento ≥ 1 cm/ano ou surgimento de atividade hormonal indica ressecção cirúrgica.

A pegadinha central desta questão está em associar corretamente os sinais clínicos ao diagnóstico hormonal: hipertensão com hipocalemia é o clássico do hiperaldosteronismo primário, não do feocromocitoma (que cursa com palpitações, sudorese e hipertensão paroxística). Guarde essa distinção — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hipercortisolismo não é avaliado com cortisol sérico em jejum, mas sim com o teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona, medindo o cortisol sérico às 8h da manhã após a administração do fármaco à noite. Valores > 5 µg/dL indicam falha na supressão e sugerem hipercortisolismo. O cortisol sérico em jejum isolado tem baixa acurácia para rastreio de síndrome de Cushing, pois sofre variação circadiana e pode estar normal mesmo em casos de hipercortisolismo leve.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Hirsutismo é um sinal de hiperandrogenismo, que pode ocorrer em diversas condições, como síndrome de Cushing, tumores adrenais secretores de andrógenos e hiperplasia adrenal congênita (HAC). No entanto, sua presença não fecha diagnóstico de HAC — é apenas um achado que amplia as possibilidades diagnósticas. O diagnóstico de HAC requer avaliação hormonal específica (17-OH-progesterona, por exemplo) e, idealmente, confirmação genética. A banca explora a generalização indevida de um sinal clínico como critério diagnóstico isolado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Tomografia Computadorizada é, de fato, o exame de imagem recomendado na maioria dos casos de incidentaloma adrenal. Ela permite avaliar a densidade da lesão em unidades Hounsfield (≤ 10 UH sugere benignidade), o padrão de washout do contraste (> 50% em 10 minutos indica adenoma) e o tamanho da lesão — três parâmetros essenciais para estratificar o risco de malignidade e orientar a conduta. A ultrassonografia, que detectou o incidentaloma no caso, tem limitações na caracterização da lesão, sendo a TC o exame complementar de escolha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Baixa atenuação (≤ 10 UH) e isointensidade com o fígado são sinais radiológicos de benignidade, não indicação de punção diagnóstica. Lesões com essas características são tipicamente adenomas ricos em lipídeos, com risco muito baixo de malignidade, e não necessitam de biópsia. A punção aspirativa por agulha fina é reservada para casos selecionados, como suspeita de metástase adrenal em paciente com neoplasia primária conhecida, quando o resultado alteraria a conduta terapêutica. A alternativa inverte completamente a lógica: características benignas indicam acompanhamento, não intervenção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Hipertensão e/ou hipocalemia são manifestações clássicas do hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn), não do feocromocitoma. Nesses pacientes, a investigação deve incluir dosagem de renina e aldosterona séricas para excluir hiperaldosteronismo. O feocromocitoma, por sua vez, manifesta-se tipicamente com hipertensão paroxística, palpitações, sudorese e cefaleia, e é rastreado por metanefrinas plasmáticas ou catecolaminas urinárias. A banca troca os sinais clínicos entre os dois diagnósticos diferenciais.

Gabarito: letra C