Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Nódulo tireoidiano de baixo risco: conduta baseada no TI-RADS

Gabarito: letra D. O nódulo descrito — espongiforme, hiperecoico, mais largo do que alto, margens bem definidas, sem focos ecogênicos — apresenta características ultrassonográficas de benignidade, correspondendo a um TI-RADS 2 (nódulo benigno). Para nódulos com essa classificação, a conduta é tranquilizar a paciente e solicitar exames laboratoriais complementares (TSH), sem indicação de PAAF, conforme as diretrizes do ACR TI-RADS e da ATA.

O nódulo tireoidiano é uma lesão radiologicamente distinta do parênquima tireoidiano, sendo um achado extremamente comum, especialmente em mulheres e idosos. A principal preocupação é excluir malignidade, mas a grande maioria dos nódulos é benigna. A ultrassonografia é o método de escolha para avaliação, e o sistema TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) do American College of Radiology (ACR) foi desenvolvido para padronizar o laudo e estimar o risco de malignidade com base em características ecográficas, orientando a necessidade de PAAF.

O sistema TI-RADS pontua cinco categorias: composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos. A soma dos pontos define o nível de risco (TR1 a TR5). Nódulos espongiformes (compostos predominantemente por espaços císticos pequenos) recebem 0 ponto na composição, sendo considerados benignos. A ecogenicidade hiperecoica também pontua 0, assim como a forma mais largo do que alto (0 pontos), as margens bem definidas (0 pontos) e a ausência de focos ecogênicos (0 pontos). A soma total é 0, classificando o nódulo como TI-RADS 2 (benigno).

Para nódulos TI-RADS 2, o risco de malignidade é de aproximadamente 0%, e a recomendação é não realizar PAAF. A conduta correta é tranquilizar a paciente e solicitar a dosagem de TSH, conforme o fluxograma de avaliação de nódulos tireoidianos. Se o TSH estiver suprimido, a cintilografia pode ser considerada para avaliar nódulo hiperfuncionante, mas não é o caso descrito. A tireoidectomia parcial não é indicada para nódulos benignos assintomáticos, e a PAAF de linfonodos com dosagem de tireoglobulina é reservada para casos de suspeita de metástase linfonodal, o que não se aplica aqui.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que nem todo nódulo > 1 cm merece PAAF. O tamanho isolado não é critério de punção; o que define a conduta é a classificação TI-RADS. O candidato que decora apenas o tamanho (2,2 cm) pode ser induzido a solicitar PAAF, mas as características ultrassonográficas de benignidade (espongiforme, hiperecoico, mais largo que alto, margens regulares) tornam a punção desnecessária. A banca explora exatamente essa confusão entre tamanho e risco ecográfico.

Guarde o critério decisivo: a conduta no nódulo tireoidiano é guiada pela classificação TI-RADS, não pelo tamanho isolado. Nódulos TR2 (benignos) não são puncionados, independentemente do diâmetro. É essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Sugere PAAF devido à classificação TI-RADS. O erro está em afirmar que a classificação TI-RADS do nódulo descrito indica punção. Na verdade, o nódulo é TI-RADS 2 (benigno), e para essa categoria a PAAF não é recomendada, pois o risco de malignidade é praticamente nulo. A PAAF seria indicada para nódulos TR4 (≥ 1,5 cm) ou TR5 (≥ 1 cm), conforme as diretrizes do ACR.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Indica tireoidectomia parcial. A cirurgia é reservada para nódulos com citologia suspeita ou maligna (Bethesda V ou VI), sintomas compressivos ou crescimento progressivo. Um nódulo benigno (TI-RADS 2), assintomático, não tem indicação cirúrgica. A conduta é conservadora, com acompanhamento clínico e laboratorial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe PAAF do nódulo e de linfonodos cervicais com dosagem de tireoglobulina. Essa conduta é indicada quando há suspeita de malignidade ou metástase linfonodal, o que não é o caso. O nódulo tem características francamente benignas, e não há linfonodomegalia descrita. A dosagem de tireoglobulina no aspirado é útil apenas na investigação de metástases de carcinoma papilífero, cenário ausente aqui.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Tranquilizar a paciente e solicitar exames laboratoriais complementares. O nódulo é TI-RADS 2 (benigno), e a conduta é não realizar PAAF. A dosagem de TSH é o exame laboratorial inicial recomendado para todos os pacientes com nódulo tireoidiano, conforme as diretrizes da ATA e do ACR. A paciente deve ser tranquilizada quanto à natureza benigna do achado, e o seguimento clínico é a conduta adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Sugere cintilografia de tireoide com captação de 2 e 24 horas. A cintilografia é indicada apenas quando o TSH está suprimido, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante (nódulo quente). No caso descrito, não há menção a alteração do TSH, e o nódulo tem características benignas. A cintilografia não é parte da avaliação inicial de nódulo eutireoidiano.

Gabarito: letra D