Cetoacidose Diabética (CAD) e Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH)
Gabarito: letra D — apenas a assertiva V está correta. A única afirmativa plenamente correta é a V, pois infecções são fatores desencadeantes frequentes de CAD mesmo sem febre, exigindo busca ativa de foco infeccioso. As demais assertivas contêm erros conceituais e laboratoriais importantes, como a associação automática de leucocitose a infecção, a descrição incorreta da osmolaridade no EHH e a conduta inadequada de reposição de potássio e bicarbonato.
A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) são as duas grandes emergências hiperglicêmicas do diabetes. A CAD é causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando à lipólise e à produção de corpos cetônicos, com acidose metabólica. O EHH, por sua vez, decorre de deficiência relativa de insulina, suficiente para inibir a cetogênese, mas não a hiperglicemia, resultando em hiperosmolaridade grave sem acidose significativa. Essa distinção fisiopatológica é a chave para entender as diferenças laboratoriais e clínicas entre os dois quadros.
No diagnóstico, a CAD apresenta glicemia > 250 mg/dL, pH < 7,3, bicarbonato < 15 mEq/L e ânion gap > 12, com cetonemia. O EHH apresenta glicemia > 600 mg/dL, osmolaridade sérica > 320 mOsm/kg, pH > 7,3 e bicarbonato > 18 mEq/L, sem cetose significativa. A osmolaridade no EHH é elevada, não baixa, como afirma a assertiva II. O potássio corporal total está deplecionado em ambos, mas o potássio sérico inicial pode estar normal ou elevado na CAD devido à acidose; a reposição é frequentemente necessária durante o tratamento, não rara. O bicarbonato só é indicado na CAD com pH < 6,9, não em pH < 7,3.
A leucocitose na CAD é frequentemente secundária ao estresse metabólico, e não indica infecção por si só; valores > 25.000 céls/mm³ sugerem infecção. Infecções são os principais fatores precipitantes da CAD, presentes em 30-50% dos casos, e podem ocorrer sem febre, justificando a busca ativa de foco infeccioso. A assertiva V está correta ao afirmar isso.
A pegadinha central desta questão é a generalização indevida e a troca de valores laboratoriais. A banca mistura critérios diagnósticos e condutas, exigindo conhecimento preciso dos valores de referência e das indicações terapêuticas. O candidato deve memorizar os critérios diagnósticos da CAD e do EHH, bem como as indicações de reposição de potássio e bicarbonato.
Critério | CAD | EHH |
|---|
Fisiopatologia | Deficiência absoluta/relativa de insulina → lipólise e cetogênese | Deficiência relativa de insulina → hiperglicemia sem cetogênese significativa |
Glicemia típica | > 250 mg/dL | > 600 mg/dL |
pH | < 7,3 | > 7,3 |
Bicarbonato | < 15 mEq/L | > 18 mEq/L |
Ânion gap | > 12 | Normal |
Osmolaridade sérica | Normal ou levemente elevada | Elevada (> 320 mOsm/kg) |
Cetose | Presente | Ausente ou mínima |
Indicação de bicarbonato | Apenas se pH < 6,9 | Não indicado rotineiramente |
Item I — ❌ Incorreto
A leucocitose na CAD é frequentemente secundária ao estresse metabólico, não indicando infecção por si só. Valores > 25.000 céls/mm³ sugerem infecção, mas a leucocitose isolada não é diagnóstica de infecção. A assertiva generaliza ao afirmar que a leucocitose indica infecção como causa da descompensação.
Item II — ❌ Incorreto
A assertiva contém múltiplos erros. No EHH, a osmolaridade sérica é elevada (> 320 mOsm/kg), não baixa. Na CAD, a glicemia geralmente está > 250 mg/dL, não > 200 mg/dL, e o pH é < 7,3, não < 15 mEq/L (o valor 15 mEq/L refere-se ao bicarbonato, não ao pH). O ânion gap > 12 está correto, mas os demais valores estão incorretos.
Item III — ❌ Incorreto
O potássio corporal total está deplecionado na CAD, e a reposição é frequentemente necessária durante o tratamento, especialmente após a insulinoterapia, que promove a entrada de potássio nas células. A reposição deve ser iniciada quando o potássio sérico estiver < 5,5 mEq/L, não apenas < 3 mEq/L. A assertiva subestima a necessidade de reposição.
Item IV — ❌ Incorreto
O bicarbonato é indicado na CAD apenas quando o pH < 6,9, não em pH < 7,3. Em pH entre 7,0 e 7,3, não há indicação de reposição de bicarbonato. A assertiva generaliza a indicação para ambos os casos, o que é incorreto.
Item V — ✅ Correto ⟵ GABARITO
Infecções são fatores desencadeantes frequentes de CAD, presentes em 30-50% dos casos, e podem ocorrer sem febre. A busca ativa de foco infeccioso é essencial no manejo da CAD. A assertiva está correta ao afirmar isso.
Conclusão: Apenas a assertiva V está correta, portanto o gabarito é a letra D.
Gabarito: letra D