Questão de Medicina — Hepatologia — INSTITUTO AOCP 2023

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo inicial

Gabarito: letra A. Na hematêmese volumosa de paciente cirrótico, a melhor conduta é estabilizar o paciente, iniciar vasopressina ou octreotide (vasoconstritores esplâncnicos), realizar endoscopia digestiva alta e, se confirmadas varizes esofágicas, tratar com escleroterapia ou ligadura elástica — esta última preferencial. O manejo segue a sequência: ressuscitação hemodinâmica → farmacoterapia vasoativa → endoscopia terapêutica precoce, conforme as diretrizes de hemorragia digestiva alta varicosa.

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma das complicações mais graves da hipertensão portal no cirrótico, com mortalidade global de cerca de 30% por episódio e taxa de ressangramento de 60 a 70% até a erradicação das varizes. O manejo correto exige uma abordagem em etapas, e é exatamente a ordem dessas etapas que a questão testa. O primeiro passo é a ressuscitação hemodinâmica: acesso venoso calibroso, reposição volêmica criteriosa com cristaloides e transfusão de concentrado de hemácias para manter hemoglobina em torno de 7 a 8 mg/dL — transfusões agressivas aumentam a pressão no leito esplâncnico e podem perpetuar o sangramento. Em paralelo, deve-se iniciar farmacoterapia vasoativa com vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina ou octreotide), que reduzem o fluxo portal e devem ser mantidos por 2 a 5 dias. A endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada de urgência, idealmente em até 12 horas, após a otimização hemodinâmica. Se confirmadas varizes esofágicas, a terapia endoscópica de escolha é a ligadura elástica, que tem maior evidência de benefício que a escleroterapia; esta última, inclusive, é contraindicada na profilaxia primária por não mostrar benefício em relação ao tratamento farmacológico.

O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de resgate, indicada apenas quando a terapia endoscópica não está disponível ou o sangramento é incontrolável, funcionando como ponte para tratamento definitivo — não é a primeira escolha. O TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) é reservado para sangramento refratário ou ressangramento, não como conduta inicial. A cirurgia é última alternativa, para casos de hemorragia persistente quando o TIPS não está disponível. A simples observação com hemoglobinas seriadas é insuficiente, pois não trata a causa do sangramento.

A pegadinha central desta questão é a ordem das intervenções: a banca tenta confundir o candidato oferecendo alternativas que pulam etapas ou invertem a sequência correta (como fazer endoscopia antes de estabilizar, ou usar balão/TIPS como primeira linha). O critério decisivo é: estabilização → vasoconstritor → endoscopia com terapia endoscópica definitiva. Guarde essa sequência — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve exatamente o manejo padronizado da HDA varicosa: estabilizar o paciente (ressuscitação hemodinâmica), iniciar vasopressina ou octreotide (vasoconstritores esplâncnicos), realizar EDA e, confirmadas varizes esofágicas, tratar com escleroterapia ou ligadura elástica. A ligadura elástica é preferencial por ter maior evidência de benefício, mas a escleroterapia também é uma opção terapêutica válida no sangramento agudo. A sequência está correta e completa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O TIPS é uma terapia de resgate para sangramento refratário ou ressangramento, não a conduta inicial. Ele é considerado após falha da terapia endoscópica associada ao vasoconstritor, ou em pacientes de alto risco (Child C) como estratégia precoce — mas nunca como primeira opção no paciente que chega com hematêmese. A alternativa pula todas as etapas iniciais do manejo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida temporária de resgate, indicada apenas quando a endoscopia não está disponível ou o sangramento é incontrolável. Ele não substitui a terapia endoscópica definitiva e está associado a complicações graves (ulceração, perfuração esofágica) e alta taxa de ressangramento (até 50%) após descompressão. A ordem apresentada (endoscopia primeiro, balão depois) inverte a lógica: o balão é ponte para a endoscopia, não o contrário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A observação com hemoglobinas seriadas é insuficiente e perigosa. O paciente com hematêmese volumosa por varizes tem sangramento ativo que exige intervenção imediata — farmacológica e endoscópica. A conduta expectante aumenta o risco de choque, ressangramento e morte. A transfusão é parte da ressuscitação, mas não é o tratamento do sangramento varicoso em si.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A abordagem cirúrgica é última alternativa, reservada para hemorragia persistente ou ressangramento precoce quando o TIPS não está disponível. As opções cirúrgicas (shunts portossistêmicos, transecção esofágica) têm alta morbimortalidade — a transecção esofágica associa-se a mortalidade de até 80% no 30º dia de pós-operatório. Não é a conduta inicial para hematêmese em cirrótico.

Gabarito: letra A