Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2023

Doença de Crohn: tratamento farmacológico e orientações ao paciente

Gabarito: letra A. A azatioprina, um agente imunossupressor, é efetiva tanto na indução quanto na manutenção da remissão da doença de Crohn moderada a grave, sendo uma das principais opções terapêuticas de longo prazo. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes: a doença de Crohn não tem cura, corticoides orais são usados (embora não na manutenção), antibióticos não são terapia primária de rotina e a prednisona não é ideal para manutenção.

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal (DII) crônica, caracterizada por inflamação transmural que pode afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal, da boca ao ânus. O tratamento visa induzir e manter a remissão clínica e endoscópica, melhorar a qualidade de vida e prevenir complicações. As principais classes de medicamentos incluem aminossalicilatos, corticosteroides, imunossupressores (como azatioprina, 6-mercaptopurina e metotrexato), agentes biológicos (anti-TNF, anti-integrinas, anti-interleucinas) e, em situações específicas, antibióticos.

A azatioprina é um imunossupressor que atua inibindo a síntese de purinas, reduzindo a proliferação de linfócitos e a resposta inflamatória. É amplamente utilizada na doença de Crohn moderada a grave, tanto para induzir quanto para manter a remissão, especialmente em pacientes com doença fistulizante ou corticodependente. Seu início de ação é lento (8 a 12 semanas), por isso é frequentemente associada a corticosteroides na fase inicial. A monitorização de efeitos adversos, como mielotoxicidade e hepatotoxicidade, é essencial.

Os corticosteroides (como prednisona, budesonida) são eficazes na indução da remissão de surtos agudos, mas não são recomendados para manutenção devido aos efeitos colaterais a longo prazo (osteoporose, diabetes, hipertensão, imunossupressão). A prednisona, especificamente, não é ideal para manutenção. Os antibióticos (como metronidazol e ciprofloxacino) têm papel limitado na doença de Crohn luminal, sendo reservados para complicações infecciosas, abscessos e doença perianal/fistulizante. Não são terapia primária de rotina. A cirurgia é indicada para complicações (obstrução, fístulas refratárias, abscessos), mas não cura a doença, pois há recorrência frequente.

A banca explora a confusão entre indução e manutenção, e entre o papel dos antibióticos e dos imunossupressores. O candidato deve lembrar que a azatioprina é uma droga de manutenção, enquanto os corticoides são de indução; e que antibióticos não são usados como terapia primária de rotina na doença de Crohn luminal.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta. A azatioprina é um imunossupressor efetivo tanto na terapia de manutenção quanto no tratamento da doença de Crohn moderada a grave. É uma das medicações de primeira linha para manutenção da remissão, especialmente em pacientes com doença corticodependente ou fistulizante. O texto de apoio confirma que "anti-inflamatórios e imunossupressores são fundamentais no tratamento de condições como RCU, DC" e que o tratamento clínico inclui "aminossalicilatos, corticosteroides, antibióticos e imunossupressores".

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a doença de Crohn tem cura e que devem ser ressecadas todas as lesões, incluindo fistulectomias. Isso é falso: a doença de Crohn é crônica e incurável; o tratamento cirúrgico é reservado para complicações (obstrução, abscesso, fístulas refratárias) e não elimina a doença, havendo alta taxa de recorrência. A ressecção de todas as lesões não é indicada, pois a doença é difusa e a cirurgia extensa levaria a síndrome do intestino curto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que os corticoides orais não devem ser usados na doença de Crohn devido ao alto risco de infecções oportunistas. Isso é incorreto: os corticoides orais (como prednisona e budesonida) são usados para induzir remissão em surtos moderados a graves. O risco de infecções oportunistas existe, mas não contraindica seu uso; eles são evitados apenas na manutenção de longo prazo. A alternativa confunde "não usar na manutenção" com "não usar de forma alguma".

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que certos antibióticos são efetivos na terapia primária para doença de Crohn, geralmente usados na manutenção ou para induzir remissão. Isso é falso: os antibióticos não são terapia primária de rotina para doença de Crohn luminal. Seu uso é limitado a complicações infecciosas, abscessos e doença perianal/fistulizante. O texto de apoio afirma que "antimicrobianos isoladamente não devam ser utilizados para o tratamento da DC" e que devem ser indicados "quando houver suspeita de complicação infecciosa, como abscesso, e para o tratamento de fístulas".

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a prednisona é uma das medicações ideais para terapia de manutenção em pacientes com doença de Crohn moderada a grave. Isso é incorreto: a prednisona é eficaz na indução da remissão, mas não é recomendada para manutenção devido aos efeitos colaterais a longo prazo (osteoporose, diabetes, ganho de peso, imunossupressão). Para manutenção, são preferidos imunossupressores (azatioprina, metotrexato) e agentes biológicos.

Gabarito: letra A