Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2023

Coledocolitíase: conduta terapêutica

Gabarito: letra E. Em paciente com coledocolitíase sintomática (icterícia obstrutiva) e vesícula biliar sem outros cálculos, a conduta mais adequada é a CPRE com esfincterotomia e extração do cálculo, seguida ou não de colecistectomia em segundo tempo — a CPRE é o padrão-ouro terapêutico para cálculos do ducto colédoco, e a colecistectomia profilática pode ser realizada posteriormente, conforme o risco de recorrência. Essa abordagem é respaldada pela literatura médica, que reserva a CPRE para intervenções terapêuticas e indica a colecistectomia após a estabilização do paciente.

A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco, geralmente originários da vesícula biliar. No paciente descrito, a ultrassonografia já confirmou o diagnóstico, mostrando cálculo na via biliar principal com dilatação do ducto colédoco, e a vesícula biliar sem outros cálculos. O quadro clínico é de icterícia obstrutiva, sem sinais de colangite (febre, dor, tríade de Charcot) ou pancreatite. O objetivo do tratamento é desobstruir a via biliar e prevenir complicações como colangite aguda e pancreatite biliar.

A CPRE é o procedimento de escolha para a extração de cálculos do ducto colédoco, pois permite, em um único ato, a visualização direta da árvore biliar, a esfincterotomia (corte do esfíncter de Oddi) e a extração do cálculo com auxílio de balão ou cesta. É uma técnica minimamente invasiva, com menor morbidade em comparação à cirurgia aberta. Após a CPRE bem-sucedida, a decisão de realizar colecistectomia (remoção da vesícula biliar) em um segundo tempo é individualizada. Como o paciente não apresenta outros cálculos na vesícula, o risco de novos episódios de coledocolitíase é menor, mas a colecistectomia profilática ainda é frequentemente recomendada para eliminar a fonte de formação de cálculos e prevenir complicações futuras, como colecistite aguda ou nova migração de cálculos.

A alternativa E é a única que reflete integralmente essa conduta: CPRE terapêutica como primeiro passo e colecistectomia em segundo tempo, se indicada. As demais alternativas propõem abordagens cirúrgicas mais invasivas ou sequências inadequadas, que não são a primeira escolha na prática clínica atual.

A distinção crucial é entre o tratamento endoscópico (CPRE) e o cirúrgico (exploração da via biliar). A CPRE é preferida por ser menos invasiva, ter menor morbidade e ser altamente eficaz. A cirurgia (coledocotomia, exploração da via biliar) fica reservada para casos em que a CPRE falha, não está disponível ou há indicações específicas, como cálculos muito grandes ou múltiplos. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que a cirurgia é a primeira opção, mas a CPRE é o padrão-ouro.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colecistectomia aberta com exploração das vias biliares é um procedimento cirúrgico invasivo, que não é a primeira escolha para o tratamento da coledocolitíase. A CPRE é o método preferencial por ser menos invasiva e ter menor morbidade. Além disso, a alternativa não menciona a CPRE, que é o padrão-ouro terapêutico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora com coledocotomia e extração do cálculo é uma abordagem cirúrgica aberta, mais invasiva e com maior morbidade que a CPRE. Não é a conduta inicial recomendada para coledocolitíase, a menos que a CPRE não esteja disponível ou tenha falhado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe CPRE com esfincterotomia e extração do cálculo, seguida de nova exploração da via biliar por via laparotômica. A CPRE é o tratamento correto, mas a exploração cirúrgica adicional em seguida é desnecessária e mais invasiva, sem benefício comprovado. A colecistectomia, se indicada, deve ser realizada em segundo tempo, não a exploração da via biliar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intraoperatória e drenagem da via biliar, seguida de CPRE em outro tempo, inverte a sequência ideal. A CPRE deve ser realizada primeiro para desobstruir a via biliar, e a colecistectomia em segundo tempo, se necessária. Além disso, a drenagem da via biliar não é uma prática padrão após a extração do cálculo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada: CPRE com esfincterotomia e extração do cálculo, seguida ou não de colecistectomia em segundo tempo. A CPRE é o tratamento de escolha para coledocolitíase, e a colecistectomia profilática pode ser realizada posteriormente para prevenir recorrência, especialmente se houver risco de novos cálculos. A alternativa está alinhada com as diretrizes atuais e a prática clínica.

Gabarito: letra E