Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2023

Feocromocitoma: diagnóstico laboratorial e preparo pré-operatório

Gabarito: letra A. O diagnóstico bioquímico do feocromocitoma se baseia na dosagem de metanefrinas livres plasmáticas e de metanefrinas e catecolaminas em urina de 24 horas, com o teste de supressão com clonidina como exame complementar em casos de elevação limítrofe; o preparo cirúrgico exige bloqueio alfa-adrenérgico prévio, seguido de betabloqueador apenas se houver taquicardia persistente — exatamente o que a alternativa A descreve. Essa conduta é consenso na literatura médica (diretrizes de endocrinologia e cirurgia), e o erro das demais alternativas está em trocar os exames diagnósticos ou inverter a ordem do bloqueio adrenérgico.

O feocromocitoma é um tumor neuroendócrino das células cromafins da medula adrenal que produz e secreta catecolaminas (epinefrina e norepinefrina). Clinicamente, manifesta-se com hipertensão arterial — frequentemente paroxística — acompanhada da tríade clássica de cefaleia, palpitações e sudorese. Contudo, com o uso crescente de exames de imagem, a apresentação mais comum hoje é o incidentaloma adrenal: uma massa descoberta ao acaso em uma tomografia feita por outro motivo, como no caso do enunciado. O grande perigo é o paciente ser submetido a procedimentos sem o diagnóstico, pois a manipulação do tumor pode liberar uma descarga maciça de catecolaminas e provocar crise hipertensiva grave, com mortalidade perioperatória que pode ultrapassar 80%.

O diagnóstico laboratorial é a primeira etapa e se baseia na demonstração de níveis elevados de metanefrinas, que são os metabólitos metilados da norepinefrina e da epinefrina. Diferentemente das catecolaminas, que são liberadas de forma intermitente, as metanefrinas vazam continuamente do tumor para o plasma, o que as torna marcadores mais sensíveis e estáveis. Os exames de primeira linha são: metanefrinas livres plasmáticas (considerados os melhores testes para confirmar ou excluir o diagnóstico) e metanefrinas e catecolaminas fracionadas em urina de 24 horas. Quando os níveis estão apenas levemente elevados, o teste de supressão com clonidina ajuda a diferenciar o feocromocitoma de estados de hiperatividade simpática: em pacientes sem o tumor, a clonidina (um agonista alfa-2 central) suprime a liberação de catecolaminas e os níveis caem; no feocromocitoma, os níveis permanecem inalterados ou até aumentam, pois a produção tumoral é autônoma.

O tratamento é cirúrgico, e o preparo pré-operatório é crucial para evitar as oscilações hemodinâmicas durante a manipulação do tumor. A conduta padrão é iniciar o bloqueio alfa-adrenérgico (com fenoxibenzamina, por exemplo) de 1 a 2 semanas antes da cirurgia, para controlar a hipertensão e permitir a expansão do volume intravascular. O betabloqueador só deve ser adicionado após o bloqueio alfa estar estabelecido, e apenas se houver taquicardia persistente — nunca antes, pois o bloqueio beta isolado deixa a vasoconstrição alfa sem oposição, podendo precipitar crise hipertensiva grave. Essa é a sequência fisiológica correta: primeiro bloqueia o receptor alfa (que causa vasoconstrição), depois o beta (que causa taquicardia).

A pegadinha central desta questão é dupla: (1) trocar os exames diagnósticos por outros que não têm relação com o feocromocitoma (como renina/aldosterona, proteínas urinárias, prova do laço) e (2) inverter a ordem do bloqueio adrenérgico no preparo cirúrgico, colocando o betabloqueador antes do alfabloqueador — um erro que pode ser fatal. Guarde a sequência: alfa primeiro, beta depois (se necessário). É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque lista os exames diagnósticos adequados para investigação do feocromocitoma — metanefrinas livres plasmáticas, metanefrinas e catecolaminas em urina de 24h e teste de supressão com clonidina (útil em casos de elevação limítrofe) — e descreve corretamente o preparo perioperatório: bloqueio alfa-adrenérgico seguido de betabloqueadores para pacientes com taquicardia persistente. Essa é exatamente a sequência recomendada: o bloqueio alfa é iniciado primeiro (1 a 2 semanas antes da cirurgia) para controlar a hipertensão e restaurar o volume intravascular; o betabloqueador é adicionado somente após o bloqueio alfa estar efetivo, e apenas se houver taquicardia, para evitar a taquicardia reflexa sem o risco de hipertensão não controlada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B erra ao propor exames que não são utilizados no diagnóstico de feocromocitoma: pesquisa de proteínas em urina de 24h (indicada para proteinúria, como na pré-eclâmpsia ou doença renal), teste de insulina e cortisol plasmáticos (relacionados a avaliação de resistência insulínica e síndrome de Cushing, não ao feocromocitoma) e teste de dopamina plasmática (a dopamina não é o marcador padrão). Além disso, o preparo cirúrgico está invertido e errado: administrar agonistas beta-adrenérgicos seguidos de alfabloqueadores — agonistas beta estimulariam ainda mais o sistema adrenérgico, o que é contraindicado; o correto é o bloqueio, não a estimulação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C também apresenta exames inadequados: renina e aldosterona plasmáticas são utilizadas na investigação de hiperaldosteronismo primário (causa de hipertensão secundária por excesso de mineralocorticoide), não de feocromocitoma; e o teste de supressão de insulina não tem papel no diagnóstico desse tumor. O preparo cirúrgico está duplamente errado: administrar agonistas alfa-adrenérgicos seguidos de betabloqueadores — agonistas alfa causariam vasoconstrição e hipertensão, exatamente o oposto do que se deseja; o correto é o bloqueio alfa, não a estimulação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D acerta parcialmente nos exames diagnósticos — teste de supressão de clonidina, metanefrinas livres plasmáticas e em urina de 24h, e catecolaminas em urina de 24h são todos exames válidos — mas erra gravemente na ordem do preparo cirúrgico: administrar betabloqueadores seguidos de bloqueio alfa-adrenérgico. Essa inversão é perigosa: o betabloqueador isolado, sem bloqueio alfa prévio, deixa a vasoconstrição alfa sem oposição, podendo precipitar crise hipertensiva grave. A ordem correta é sempre alfa primeiro, beta depois (se necessário). A menção a "expansão volêmica" no final é correta, mas não salva a alternativa por causa do erro na sequência do bloqueio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E erra nos exames: catecolaminas plasmáticas não são o teste de primeira linha (as metanefrinas são preferíveis por serem mais estáveis), prova do laço é um teste para fragilidade capilar (usado na investigação de dengue e outras doenças hemorrágicas) e teste de insulina em urina de 24h não existe na prática clínica para esse fim. O preparo cirúrgico também está incorreto: bloqueio alfa e beta-adrenérgicos associado à expansão volêmica agressiva — embora a expansão volêmica seja parte do preparo, ela deve ser feita de forma gradual após o bloqueio alfa, e não "agressiva" de imediato; além disso, o betabloqueador só deve ser adicionado após o alfa, e não simultaneamente desde o início.

Gabarito: letra A