Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2023

Câncer de cólon metastático: conduta e autonomia do paciente

Gabarito: letra D. A paciente tem adenocarcinoma de cólon direito não obstrutivo com metástases hepáticas sincrônicas bilaterais, doença metastática (estádio IV) que, pela diretriz, tem como abordagem inicial a quimioterapia sistêmica — e não a cirurgia imediata. Como ela recusou o tratamento e busca segunda opinião, a conduta correta é seguir a conduta inicial do médico que a avaliou primeiramente, deixando claros os riscos e benefícios, respeitando a autonomia da paciente e o princípio da não maleficência. A alternativa D é a única que concilia a recomendação técnica (quimioterapia como primeira linha) com a ética médica (respeito à decisão da paciente após informação adequada).

O adenocarcinoma de cólon metastático (estádio IV) é uma doença sistêmica. A cirurgia do tumor primário, nesse cenário, não é curativa e, na ausência de sintomas obstrutivos, não há indicação de ressecção imediata. A diretriz do Ministério da Saúde (PCDT de Adenocarcinoma de Cólon e Reto) é clara: a quimioterapia paliativa é o tratamento de primeira linha para pacientes com doença metastática, desde que tenham boa capacidade funcional (ECOG 0, 1 ou 2) e expectativa de vida maior que seis meses. A paciente se encaixa nesse perfil: 52 anos, excelente estado geral, assintomática. Portanto, a conduta inicial proposta — quimioterapia — está tecnicamente correta.

A questão, porém, não testa apenas o conhecimento técnico; testa também a ética médica. A paciente não concordou com o tratamento e busca segunda opinião. O médico, ao recebê-la, deve respeitar sua autonomia, mas também tem o dever de informar claramente os riscos e benefícios de cada opção, incluindo os riscos de não tratar. A segunda opinião não significa necessariamente mudar a conduta; significa reavaliar o caso e, se a conduta estiver adequada, reafirmá-la com uma comunicação clara e empática. É exatamente isso que a alternativa D propõe.

As demais alternativas propõem condutas cirúrgicas imediatas (cirurgia conjunta, colostomia profilática, hepatectomia liver-first, colectomia videolaparoscópica), todas inadequadas para este caso. A doença é metastática e não obstrutiva; a cirurgia não é o primeiro passo. A colostomia profilática, em particular, é um absurdo: não há obstrução e a colostomia não trata o câncer. A estratégia liver-first pode ser considerada em casos selecionados de metástases hepáticas ressecáveis, mas não é a abordagem inicial padrão para doença metastática sincrônica bilateral, e a paciente não foi avaliada para ressecabilidade. A colectomia videolaparoscópica com hepatectomia subsequente também não é a conduta inicial.

A pegadinha da questão está em confundir o tratamento curativo do câncer de cólon localizado com o tratamento paliativo do câncer metastático. No estádio IV, a quimioterapia é o pilar do tratamento; a cirurgia fica reservada para casos selecionados (metástases ressecáveis, complicações como obstrução ou perfuração). A banca explora essa confusão ao oferecer alternativas cirúrgicas atraentes, mas tecnicamente incorretas para o cenário apresentado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Propõe cirurgia conjunta hepática e colônica como abordagem inicial. No adenocarcinoma de cólon metastático (estádio IV), a cirurgia do tumor primário não é curativa e não é indicada como primeiro passo, especialmente na ausência de sintomas obstrutivos. A quimioterapia sistêmica é o tratamento de primeira linha. A ressecção simultânea de metástases hepáticas e do tumor primário pode ser considerada em casos selecionados de doença oligometastática ressecável, mas não é a conduta inicial padrão para metástases bilaterais sincrônicas, e a paciente não foi avaliada para ressecabilidade. A alternativa ignora a diretriz e a necessidade de tratamento sistêmico inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Indica colostomia profilática por risco iminente de obstrução. O tumor é descrito como não obstrutivo, portanto não há indicação de colostomia profilática. Além disso, a colostomia não trata o câncer; é apenas uma medida de derivação fecal em casos de obstrução ou como parte de uma cirurgia curativa. A conduta correta para doença metastática não obstrutiva é quimioterapia sistêmica, não cirurgia paliativa profilática. A alternativa confunde o manejo de complicações (obstrução) com o tratamento da doença de base.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe hepatectomia como tratamento inicial (estratégia liver-first), seguida de colectomia. A estratégia liver-first é uma abordagem válida em casos selecionados de metástases hepáticas ressecáveis, mas não é a conduta inicial padrão para doença metastática sincrônica bilateral. A ressecabilidade das metástases não foi avaliada, e a quimioterapia sistêmica é o tratamento de primeira linha para doença metastática. A alternativa antecipa uma cirurgia de alta complexidade sem o devido estadiamento e planejamento terapêutico, e sem considerar a preferência da paciente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Seguir a conduta inicial do médico que a avaliou primeiramente, deixando claros os riscos e benefícios. A conduta inicial — quimioterapia — está tecnicamente correta para adenocarcinoma de cólon metastático (estádio IV) com boa capacidade funcional. A paciente recusou o tratamento e busca segunda opinião; o médico deve respeitar sua autonomia, mas tem o dever de informar claramente os riscos e benefícios de cada opção, incluindo os riscos de não tratar. A segunda opinião não significa mudar a conduta se ela estiver adequada; significa reavaliar e reafirmar com uma comunicação clara e empática. Esta é a conduta ética e tecnicamente correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe colectomia por videolaparoscopia e, caso não haja metástase linfonodal, hepatectomia a seguir. A cirurgia do tumor primário não é a abordagem inicial para doença metastática (estádio IV). A quimioterapia sistêmica é o tratamento de primeira linha. Além disso, a decisão de operar não depende apenas da ausência de metástase linfonodal; depende da ressecabilidade das metástases hepáticas, do controle da doença sistêmica e do estado geral do paciente. A alternativa ignora a diretriz e propõe uma sequência cirúrgica inadequada para o cenário apresentado.

Gabarito: letra D