Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — INSTITUTO AOCP 2023

Distúrbios do assoalho pélvico: retocele e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. A paciente apresenta sintomas clássicos de retocele: sensação de "bola" na vagina, desconforto perineal, sensação de tampão no ânus e necessidade de digitação vaginal para auxiliar a evacuação — manobra que reduz a herniação da parede retal anterior para dentro da vagina. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na anamnese e no exame físico ginecológico, e a digitação é o sinal patognomônico que diferencia a retocele das demais alternativas.

A retocele é um tipo de prolapso de órgão pélvico (POP) caracterizado pela herniação da parede anterior do reto através da fáscia retovaginal, protruindo na vagina. É uma condição comum em mulheres na pós-menopausa, frequentemente associada a partos vaginais, constipação crônica e fraqueza do assoalho pélvico. O mecanismo fisiopatológico envolve a lesão ou o enfraquecimento da fáscia retovaginal e do septo retovaginal, que normalmente mantêm a parede retal anterior em sua posição anatômica. Quando essa fáscia perde a integridade, a pressão intra-abdominal durante a evacuação empurra a parede retal contra a parede vaginal posterior, criando uma bolsa ou herniação.

O quadro clínico é dominado por sintomas obstrutivos de evacuação: a paciente sente que as fezes "acumulam" na saída, precisa fazer força excessiva e, em casos mais avançados, recorre à digitação — manobra em que ela mesma pressiona a parede vaginal posterior (ou o períneo) para reduzir a herniação e permitir a passagem das fezes. Essa manobra é um sinal de alta especificidade para retocele e está presente no enunciado. Outros sintomas incluem sensação de peso ou "bola" na vagina, desconforto perineal, necessidade de evacuar em posições especiais e, em casos associados, incontinência fecal ou urinária.

O diagnóstico é clínico, confirmado pelo exame físico com a paciente em posição de litotomia ou de cócoras, solicitando que ela faça esforço evacuatório (manobra de Valsalva). A avaliação pode ser complementada por defecografia ou ressonância magnética dinâmica em casos duvidosos ou para planejamento cirúrgico, mas a suspeita inicial é sempre clínica. O tratamento varia desde medidas conservadoras (fibras, laxantes, biofeedback) até a correção cirúrgica (colporrafia posterior ou sacrocolpopexia) nos casos sintomáticos e refratários.

A distinção entre retocele e as demais alternativas é o ponto central da questão. A intussuscepção intrarretal é uma invaginação da parede retal sobre si mesma, que ocorre dentro do canal anal, sem exteriorização — causa sensação de obstrução, mas não há "bola" na vagina nem digitação vaginal. A procidência retal (prolapso retal completo) é a exteriorização de todo o reto através do ânus, visível como uma massa avermelhada no períneo — não há herniação vaginal. A fístula retovaginal é uma comunicação anormal entre o reto e a vagina, que se manifesta com eliminação de gases e fezes pela vagina, não com sensação de "bola". A síndrome do elevador é uma dor crônica no assoalho pélvico, frequentemente descrita como queimação ou peso, mas sem herniação anatômica nem sintomas obstrutivos de evacuação.

A pegadinha da banca está em confundir a retocele com a procidência retal ou com a intussuscepção, que também cursam com sintomas obstrutivos. O elemento-chave é a digitação vaginal — manobra exclusiva da retocele, pois é a redução manual da herniação retal através da vagina. Guarde essa fronteira: sintoma obstrutivo + digitação vaginal = retocele; sintoma obstrutivo + exteriorização pelo ânus = procidência; sintoma obstrutivo + invaginação interna = intussuscepção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intussuscepção intrarretal é a invaginação da parede retal dentro do próprio lúmen, sem exteriorização. Causa sensação de obstrução e tenesmo, mas não há herniação vaginal, "bola" na vagina nem necessidade de digitação vaginal. O diagnóstico é feito por defecografia, e o tratamento é cirúrgico nos casos sintomáticos. A confusão com a retocele ocorre porque ambas cursam com sintomas obstrutivos de evacuação, mas a localização anatômica da herniação é diferente: na intussuscepção, a invaginação é interna ao reto; na retocele, a herniação é para a vagina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A procidência retal (prolapso retal completo) é a exteriorização de todo o reto através do ânus, visível como uma massa avermelhada e úmida no períneo. A paciente pode relatar sensação de "algo saindo" pelo ânus, mas não há herniação vaginal nem digitação vaginal. O exame físico mostra o reto exteriorizado, e o tratamento é cirúrgico. A confusão com a retocele ocorre porque ambas são formas de prolapso, mas em locais diferentes: a procidência é um prolapso do reto pelo ânus, enquanto a retocele é uma herniação da parede retal para a vagina.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A retocele é a herniação da parede anterior do reto através da fáscia retovaginal, protruindo na vagina. Os sintomas descritos — sensação de "bola" na vagina, desconforto perineal, sensação de tampão no ânus e digitação vaginal para auxiliar a evacuação — são clássicos e praticamente patognomônicos. A digitação é a manobra em que a paciente pressiona a parede vaginal posterior para reduzir a herniação e permitir a passagem das fezes, confirmando o diagnóstico. O tratamento varia de medidas conservadoras a cirúrgicas, dependendo da gravidade e do impacto na qualidade de vida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fístula retovaginal é uma comunicação anormal entre o reto e a vagina, geralmente decorrente de trauma obstétrico, doença inflamatória intestinal, radioterapia ou neoplasia. O sintoma cardinal é a eliminação de gases e fezes pela vagina, além de corrimento fétido e irritação local. Não há sensação de "bola" na vagina nem sintomas obstrutivos de evacuação com digitação. O diagnóstico é clínico, podendo ser confirmado por exames de imagem ou endoscopia, e o tratamento é cirúrgico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome do elevador é uma condição caracterizada por dor crônica no assoalho pélvico, frequentemente descrita como queimação, peso ou dor em cólica na região sacral, retal ou perineal. A dor pode piorar ao sentar e melhorar ao deitar, mas não há herniação anatômica, "bola" na vagina nem sintomas obstrutivos de evacuação com digitação. O diagnóstico é clínico, por exclusão, e o tratamento envolve fisioterapia pélvica, relaxantes musculares e biofeedback. A confusão com a retocele ocorre porque ambas causam desconforto perineal, mas a síndrome do elevador é uma disfunção muscular, não um prolapso anatômico.

Gabarito: letra C