Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2023

Abscesso perianal e fístula anorretal: conduta na urgência

Gabarito: letra A. Na drenagem do abscesso anal, a identificação de fístula associada e a localização do orifício interno primário seguem a regra de Goodsall: se o orifício externo estiver na metade anterior do ânus (antes das 3h e 9h), o trajeto é radial e o orifício interno estará na mesma posição horária; se estiver na metade posterior, o trajeto é curvo e o orifício interno estará na linha média posterior (às 6h). A alternativa A descreve corretamente essa regra para um orifício externo às 5h, que está na metade anterior, portanto o interno também estará às 5h.

O abscesso perianal é uma infecção aguda das glândulas anais, que se manifesta como uma coleção purulenta na região perianal, causando dor intensa e, frequentemente, febre. A conduta de urgência é a drenagem cirúrgica imediata, que alivia a dor, controla a sepse e previne complicações. O tratamento clínico isolado, com antibióticos e calor local, é inadequado para abscessos formados, pois não resolve a coleção e pode retardar a resolução. A drenagem deve ser feita o mais próximo possível da borda anal, na área de maior flutuação, e a cavidade deve ser explorada digitalmente para romper loculações.

A relação entre abscesso e fístula é íntima: cerca de um terço a metade dos abscessos anais evolui com fístula, que é um trajeto epitelizado entre o canal anal (orifício interno) e a pele perianal (orifício externo). No entanto, o manejo definitivo da fístula não deve ser realizado no momento da drenagem de urgência, pois a inflamação aguda distorce a anatomia e aumenta o risco de lesão esfincteriana. A conduta correta é drenar o abscesso, identificar a possível fístula, mas postergar a fistulotomia ou fistulectomia para um segundo tempo, quando o processo inflamatório estiver resolvido.

A regra de Goodsall é uma ferramenta clínica para prever o trajeto da fístula com base na posição do orifício externo. Ela é fundamental na avaliação pré-operatória, mas não substitui a exploração cirúrgica cuidadosa. A alternativa A está correta ao afirmar que a localização do orifício interno pode ajudar a localizar o externo, e que, pela regra, um orifício externo às 5h (metade anterior) corresponde a um interno na mesma posição. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta que serão detalhados a seguir.

A banca explora a confusão entre o manejo do abscesso (drenagem imediata) e o da fístula (tratamento eletivo), além de inverter a lógica da regra de Goodsall e propor condutas não recomendadas, como o uso de antibióticos como tratamento primário ou a drenagem interna via esfincterotomia sem indicação precisa. O critério decisivo para esta questão é o conhecimento da regra de Goodsall e a conduta correta na urgência: drenar o abscesso, não tratar a fístula definitivamente, e não usar antibióticos como primeira linha.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a regra de Goodsall. A regra estabelece que, para fístulas com orifício externo na metade anterior do ânus (anterior a uma linha transversal imaginária que passa pelo centro do ânus, ou seja, antes das 3h e 9h), o trajeto é radial e o orifício interno está na mesma posição horária. Como o orifício externo está às 5h, que é anterior, o interno também estará às 5h. A alternativa também está correta ao afirmar que a localização do orifício interno primário pode ajudar a localizar o orifício secundário externo, pois a regra é usada justamente para prever essa relação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, em abscessos grandes, a incisão deve ser feita sob a área mais distal da borda anal, para que, caso desenvolva fístula, o trajeto não seja transesfincteriano. Isso está errado. A incisão deve ser feita o mais próximo possível da borda anal, na área de maior flutuação, para minimizar a distância do trajeto e reduzir o risco de fístula transesfincteriana. Uma incisão distal (mais longe da borda anal) aumenta o trajeto e a chance de envolvimento do esfíncter, não o contrário. O objetivo é drenar a cavidade de forma adequada, não prevenir um tipo específico de fístula.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, como mais de um terço dos abscessos persiste com fístula, é recomendado o manejo definitivo do trajeto durante a drenagem na urgência. Isso é incorreto. O manejo definitivo da fístula (fistulotomia ou fistulectomia) não deve ser realizado no momento da drenagem do abscesso agudo, pois a inflamação distorce a anatomia, aumenta o risco de lesão esfincteriana e de recidiva. A conduta correta é drenar o abscesso e, se uma fístula for identificada, postergar o tratamento definitivo para um segundo tempo, quando o processo inflamatório estiver resolvido.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que abscessos interesfincterianos geralmente requerem drenagem interna na linha dentada via esfincterotomia, se não houver área externa de flutuação. Isso está incorreto. A drenagem de abscessos interesfincterianos, quando não há flutuação externa, é feita por via transanal, com incisão na mucosa sobre a área de maior flutuação, e não por esfincterotomia. A esfincterotomia é um procedimento para tratar fissura anal ou fístula, não para drenar abscessos. A drenagem deve ser feita de forma a preservar o esfíncter, e a incisão na linha dentada pode ser necessária, mas não é uma esfincterotomia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o tratamento primário inicial inclui calor local e antibioticoterapia, e que, caso não regrida, indica-se a drenagem cirúrgica. Isso é incorreto. O tratamento primário de um abscesso anal formado é a drenagem cirúrgica imediata, e não o tratamento clínico com antibióticos e calor local. Antibióticos não resolvem a coleção purulenta e podem mascarar a evolução, retardando o tratamento adequado. O calor local pode aliviar sintomas, mas não é tratamento definitivo. A drenagem cirúrgica é o padrão-ouro e deve ser realizada o quanto antes.

Gabarito: letra A